SOFA评分解读修改

ICUSOFA评分解读天津市第三中心医院重症医学科高心晶非计划ICU入院定义TheunplannedICUadmissionCohenRI,EichornA,MotschwillerC,etal.Medicalintensivecareunitconsultsoccurringwithin48hoursofadmission:Aprospectivestudy.JournalofCriticalCare2015;30:363–8.ICU质量控制指标，2015版patientsrequiringICUtransfershortlyafteradmissiontothegeneralwards非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU非计划ICU入院发生率美国ICU普查资料CriticalcaredeliveryintheUnitedStates:distributionofservicesandcompliancewithLeapfrogrecommendations.CritCareMed.2006;34(4):1016–1024.DescriptiveanalysisofcriticalcareunitsintheUnitedStates:patientcharacteristicsandintensivecareunitutilization.CritCareMed.1993;21(2):279–291.非计划ICU入院患者疾病严重程度更高前瞻性随访研究三家医院接受重症监护的所有患者共有551名患者入住ICU，其中90名来自普通病房，239名来自手术室（OR），222名来自急诊室（ED）Durationoflife-threateningantecedentspriortointensivecareadmission.IntensiveCareMed.2002;28(11):1629–1634.非计划ICU入院患者死亡率更高ICU收治的235患者，按其来源分类，分析ICU死亡率。AdmissionsourcetothemedicalintensivecareunitpredictshospitaldeathindependentofAPACHEIIscore.JAMA.1990;264(18):2389–2394.非计划ICU入院患者住院时间更长常规ICU入院患者（n=199）的平均住院天数为10（IQR7,18）非计划ICU入院患者（n=144）的平均住院天数为15（IQR9,23）Outcomesofearly,late,andnoadmissiontotheintensivecareunitforpatientshospitalizedwithcommunity-acquiredpneumonia.AcadEmergMed2012;19(3):294–303.非计划ICU入院的原因Unplannedtransferstoamedicalintensivecareunit:causesandrelationshiptopreventableerrorsincare.JHospMed2011;6(2):68–72.非计划入ICU的原因JHospMed2011;6(2):68–72.非计划入ICU的原因一、急诊分诊错误1.误诊2.评估不足3.忽视严重程度二、病情恶化1.评估或治疗存在错误①延迟②不正确③不足2.自发恶化三、新发问题1.医源性2.自发性四、实验室危急值非计划入ICU的疾病诊断非计划入ICU的疾病诊断呼吸衰竭（心源性/非心源性）脓毒症低血压消化道出血快速性心律失常心脏骤停高血压急症急性冠脉综合征JHospMed2011;6(2):68–72.危重疾病严重程度评分的临床意义危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。定量性评估疾病的严重程度，预测疾病或病人死亡的危险性。帮助临床医生对个体病人的治疗做出决定。评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等。常用评分方法急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ、Ⅲ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ、Ⅲ，简称APACHEⅡ、Ⅲ）昏迷程度评分（Glasgowcomascale，简称GCS）多脏器功能障碍评分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，简称MODSScore）序惯性脏器衰竭/全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sequentialorganfailure/Sepsisrelatedorganfailureassessment，简称SOFA）简明急性生理功能评分（simplifiedacutephysiologyscore，简称SAPS）SOFA评分表•1994年欧洲重症医学会EuropeanSocietyofIntensieCareMedicine(ESICM)提出；•SOFA评分的目的是描述MODS的发生、发展并评价发病率；•每日记录最差值；•6个器官，各0-4分，分数越高，预后越差。SOFA评分的特点描述MODS的发生、发展并评价发病率它所采用的变量均为持续变量，具有客观、简单、容易获得及可靠的特点，对所评价的器官功能有特异性，每个医疗机构都能以常规的方法每天检测并避免了有创性的操作这些变量与病人来源、病种、人口统计学特征等因素无关，与治疗措施无关它能区分单个器官功能障碍或衰竭的程度，这样可使评分能广泛应用，并促进不同来源病人之间的比较心脏外科术后患者1935例心脏外科术后患者记录术后每日SOFA评分随着MaxSOFA评分增加，患者死亡率不断增加SOFA系统对心脏手术后的风险评估达到中度敏感，尤其是最大分值和3d内最大分值杜秉利,毛斌,刘雅琳,等.序贯器官衰竭评分系统在心脏外科术后的使用价值[J]．北京医学,2010,32(7)：525-527．中毒患者57例百草枯中毒患者最初24小时内最差值计算SOFA评分和APACHEⅡ评分死亡组SOFA评分和APACHEⅡ评分都显著高于存活组（p＜0.01）SOFA评分ROC曲线下面积为0.914±0.039，具有很好的辨别力谭国家,李莹洁．SOFA评分与APACHEⅡ评分对百草枯中毒预后的研究[J]．中国现代医学杂志，2010，20(6)：851-853．脓毒症患者50例脓毒症患者隔日取血PCT的动态变化与SOFA评分的动态变化呈正相关，随病情好转，PCT水平下降，SOFA评分也随之下降PCT和SOFA的动态变化对疾病的严重程度及其预后的评判具有一致性达春丽,李瑜,杨峰,等.血清降钙素原和SOFA评分在脓毒症早期诊断及预后评判中的价值[J].新疆医学,2012,42(4)：32-36．危重症患者84例ICU收治的危重患者入ICU第1、3、5、7天取血计算APACHEⅡ和SOFA评分存活组患者人住ICU内1、3、5、7dAPACHEⅡ和SOFA评分与死亡组比较，差异均有统计学意义(P=0．O0)存活组、死亡组患者人住ICU内1、3、5、7dSOFA评分比较，差异都有统计学意义(P=0．O0)动态监测SOFA评分能更好地反映危重病患者器官损害程度及治疗效果，对重点治疗有非常可靠的指导意义叶宁,骆雪萍.动态监测序贯器官衰竭估计评分在危重病患者预后评估中的应用价值[J].中国全科医学,2012,15(26)：3071-3073．SOFA评分ΔSOFA=最大SOFA之和－入院时SOFA之和它去除了入院时的SOFA评分的影响,代表了入院后经治疗干预后SOFA评分的改变量。入院时SOFA评分与预后无关,而最大SOFA评分、ΔSOFA评分与预后有非常好的相关性。对每一器官的相关性比较发现,以循环系统对预后的相关性最好,其次为肾脏、神经系统。ΔSOFA对患者预后的辨别力略逊于最大SOFA评分,却优于入ICU时SOFA评分——说明患者器官功能衰竭的累积情况对于其预后影响的重要性Sepsis定义的发展演变SIRSSepsisSeveresepsisSepticShock更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数。对Sepsis的认识逐渐深入，在临床实践中更容易实现，终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义SepsisSepsis定义1.0版1991年制定Sepsis定义2.0版于2001年制定Sepsis定义3.0版于2016年2月制定发布敏感度高，特异度低过于复杂未得到广泛应用Sepsis定义3.0版理解：Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD）定义：机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。SIRS+未出现OD的感染Sepsis。Infection+OD=sepsis快速SOFA（qSOFA）SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。当SOFA评分≥2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。在普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%，强调这种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。SOFA计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。研究者通过多元回归分析，发现呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100mmHg，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据qSOFA在其他更可靠评估存在的情况下，qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定。以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率。适用于院前、急诊室和普通病房诊断流程低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右但在此基础上当血乳酸水平＞2mmol/L时，其死亡率可达到42%而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%应用举例患者李××，女，64岁，主因“间断上腹胀满不适伴黄疸、发热3天”入院。病史：患者于2017.6-2017.8因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后2次于我院ICU、肝外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔感染。患者于入院前3天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈间断性发作，无右肩背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，并尿色加深，无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、嗳气，伴发热，无寒颤，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽、咯痰，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，遂就诊于我院门诊，考虑“黄疸、腹腔积液、电解质紊乱”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，尿量正常。入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石(右)、子宫术后、肺炎(右)、胸腔积液(双)应用举例患者高热、寒战，渐喘息，氧合下降，少尿，请ICU会诊变量数值qSOFA评分呼吸频率40次/分1Glasgow150收缩压112mmHg0不严重？应用举例SequentialOrganFailureAssessment(SOFA评分)系统检测项目数值得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)76/50=1523呼吸支持(是/否)无创凝血血小板(109/L)1351肝胆红素(umol/L)50.82循环平均动脉压(mmHg)＜704多巴胺剂量(ug/kg/min)肾上腺素剂量(ug/kg/min)去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.3dobutamine(是/否)神经GCS评分150肾脏肌酐(umol/L)136424小时尿量(ml/24h)1