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四川大学华西口腔预防科本章内容窝沟封闭预防性树脂充填非创伤性修复窝沟封闭我国城乡12岁儿童窝沟与光滑面龋均及构成比城乡人数窝沟龋平滑面龋均数构成比（%）均数构成比（%）城156200.8390.890.089.11乡78320.7589.070.0910.93合计234520.890.320.099.68牙合面与颊舌面的窝沟龋患已占到青少年儿童龋患的绝大部分。窝沟龋的流行病学状况80年代美国青少年儿童龋患状况调查BrunelleJA.JDentRes69:723,1990NIDR1979-80NIDR1986-87年龄无龋(%)DMFS无龋(%)DMFS6y89.7%0.2094.4%0.1310y37.9%2.6055.7%1.6912y26.9%4.1841.7%2.6617y10.7%11.0415.6%8.04合计36.6%4.7749.9%3.07龋病的分布部位及饮水氟化的影响BrunelleJA.JDentRes69:723,1990时间合面颊/舌近中/远中DMFSNIDR1979-8054%29%17%4.77NIDR1986-8758%30%12%3.07邻面龋的减少，合面患龋相对增加，颊舌面患龋则相对稳定。由于全身与局部用氟对合面与颊舌面的窝沟作用不如对光滑面龋的作用大，合面与颊舌面的龋患已占到青少年儿童龋患的90％。点隙窝沟是如何形成的？——牙齿发育过程中牙尖融合障碍形成的缺陷牙釉质牙本质纵剖面水平面窝沟解剖形态咬合面形态因牙而异，不同个体同名牙的点隙窝沟形态和深度也不相同典型的双尖牙有一条主沟和３至４个点隙•典型的磨牙包括分散于几条发育沟中的十来个点隙，还有只有在高倍放大镜下才能看到的多孔结构镜下的窝沟浅、宽的Ｖ形沟；深而窄的Ｉ形沟。沟裂狭窄而长，类似瓶颈，底端膨大朝向釉牙本质界。沟裂可有大量分支第一节儿童合面龋患病状况及其特点窝沟分类窝沟易患龋原因•容易为细菌聚集繁殖•不能直接达到点隙裂沟深部清洁•点隙裂沟口被有机塞(organicplug，由再生釉质上皮，食物残渣，甚至菌斑组成）阻塞。阻止局部用氟的进入。•点隙裂沟可能接近釉牙本质界，龋病发展较平滑面发生早。龋病的形成、发生、发展龋病首先发生在窝沟壁。沟壁病损逐渐扩大，最后累及沟底。病损一旦累及沟底，病变向邻近牙釉质和釉牙本质界二个方向发展病损累及牙本质时损害进程加速，逐渐形成临床可探查到的龋洞。第一节儿童合面龋患病状况及其特点窝沟龋的发展窝沟龋预防方法的发展预防性充填法(prophylacticodontoplasty，1923年，ThaddeusHyatt)：预备一个包括全部点隙裂沟的保守的一类洞，然后用银汞合金充填。把许多不会患龋的窝沟备洞作了充填，没有被广泛接受。窝沟磨除法(prophylacticodontotomy,1929年，Bodeckre):采用大圆钻磨除深的窝沟，使其易于自洁。需去除较多牙体组织，破坏了正常的咬合关系。第二节合面龋预防方法及评价CompanyLogo1955年Buono－core发现磷酸酸蚀牙釉质增加树脂材料粘结性和改善边缘封闭性。60年代使用的窝沟封闭剂，在口腔内短时期即可被细菌和唾液分解，现已不采用60年代后期新型树脂材料－Bis-GMA系统的发现（双酚Ａ和甲基丙烯酸缩水甘油酯反应而成。窝沟龋预防方法的发展窝沟封闭的出现窝沟封闭的定义窝沟封闭又称点隙裂沟封闭（Pitandfissuresealant)是指不去除牙体组织，在合面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发展的一种有效防龋方法。窝沟封闭使用的高分子材料，称为窝沟封闭剂。第二节合面龋预防方法及评价窝沟封闭的原理形成一层保护性屏障，阻止细菌及食物残渣进入窝沟使窝沟内原有细菌因断绝营养而逐渐死亡；形成较为光滑平整的表面利于清洁。窝沟封闭剂的发展特点第一代365nm紫外光固化封闭剂深层不易固化，固化时间长第二代自凝固化操作较难第三代可见光固化操作方便第四代含氟和释放氟的窝沟封闭剂牙位乳磨牙第一恒磨牙第二恒磨牙最适宜年龄窝沟封闭的适应症（Indication）深的窝沟，特别可插入或卡住探针（含可疑龋）对侧同名牙患龋或有患龋倾向牙萌出后达到合平面即适宜封闭，一般在萌出４年内。第三节窝沟封闭的临床应用６～７岁11～13岁３－４岁窝沟封闭的非适应症contraindication合面无深的沟裂点隙、自洁作用好病人不合作，不能配合正常操作牙齿未完全萌出，被牙龈覆盖第三节窝沟封闭的临床应用萌出无牙龈覆盖的牙齿封闭剂的组成树脂基质:封闭剂主要成分，广泛使用双酚Ａ－甲基丙烯酸缩水甘油酯，BIS-GMA类。稀释剂:一定量活性单体降低树指粘度。一般有甲基丙烯酸甲脂，二缩三乙二醇双甲基丙烯酸酯，甲基丙烯酸缩水甘油酯等。引发剂:分自凝引发剂与光固引发剂两种辅助剂：溶剂、填料、氟化物、涂料等第三节窝沟封闭的临床应用封闭剂的类型与特点光固化常用光源为430－490ｎｍ的可见光。优点：固化后表面光滑，固化深度比紫外光深；操作方便。缺点：需特殊设备─光固化机.自凝固化优点：不需特殊设备，花费较少。缺点：调拌技术要求高，涂布时间受控制第三节窝沟封闭的临床应用窝沟封闭的操作方法与步骤牙面清洁酸蚀冲洗和干燥涂布固化检查第三节窝沟封闭的临床应用（一）清洁牙面在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面。**清洁剂可用浮石粉或不含氟牙膏，不使用含有油质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后冲洗漱口，去除清洁剂白陶土，再用尖锐探针清除窝沟中残余清洁剂。窝沟清洁方法:传统预备法（窝沟杯刷清洁）机械空气喷磨(air-abrasion)窝沟釉质成形封闭术(enameloplastysealanttechnique,EST)。Blackwood,2002研究显示3种方法结合酸蚀处理窝沟,再进行窝沟封闭后微渗漏的差异无显著性。（二）酸蚀Acidetching隔湿，吹干,用细毛刷、小棉球或小海棉块涂上。酸蚀剂可为液体或凝胶，注意酸的用量适当。酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面2／3。恒牙酸蚀20－30秒，乳牙酸蚀60秒。冲洗牙面10～15秒，去除酸蚀剂和反应产物，用吸唾器吸干。用凝胶酸蚀冲冼时间加倍。封闭前保持牙面干燥，不被唾液污染是封闭成功的关键。酸蚀牙面干燥后呈白色雾状外观，如没有这种现象或被污染，应重复酸蚀。（三）冲洗和干燥cleananddry（四）涂布封闭剂paintingsealant自凝封闭剂：注意调拌速度，避免产生气泡。通常调拌10～15秒，完全混匀后45秒内涂布。固化时间一般为１～２分钟，涂布后不要再污染和搅动。光固封闭剂：直接涂布牙面。涂布方法：细刷笔，小海绵或厂家的专用供应器。注意覆盖合面全部酸蚀面。不影响咬合情况下尽可能有一定厚度。太薄缺乏足够抗压强度，容易咬碎（四）涂布封闭剂paintingsealant（五）固化solidification自凝封闭剂涂布后１～２分钟可自行固化。光固封闭剂涂布后，光照固化。照射距离约离牙尖１毫米，时间一般为20～40秒。照射的部位大于封闭剂涂布的部位。（六）检查Inspection探针全面检查，固化程度，有无气泡，有无遗漏，有无咬合过高。封闭剂没有填料可不调合，使用含填料封闭剂咬合过高时应调整咬合。封闭后应定期（3个月、半年或一年）复查，观察封闭剂保留情况，脱落时应重作封闭。窝沟封闭的临床效果评价常采用封闭剂保留率和龋齿降低相对有效率两个指标。第二节合面龋预防方法及评价封闭剂保留率的统计常以牙为单位，可分为完整、部分脱落、全部脱落三种情况，分别计算所占总封闭牙的百分比。保存情况完整部分脱落全部脱落牙数abc完全保留率a/(a+b+c)X100%常采用封闭剂保留率和龋齿降低相对有效率两个指标。龋齿降低相对有效率公式如下：第二节合面龋预防方法及评价×100%对照组患龋牙数对照组患龋牙数－实验组患龋牙数窝沟封闭的临床效果评价表5-4Effectivenessandevaluationofsealant─────────────────────────────────封闭时间完全保留率龋病发生率龋病预防效果──────────────────────────────────１年９２％４％８３％２年８５％７％８１％３年７１％１４％６９％４年７１％２３％６２％５年６７％２６％５５％６年６７％２７％５６％７年６６％３１％５５％１０年５７％２２％６８％─────────────────────────────────WeintraubJA:Theeffectivenessofpitandfissuresealants.JPublicHealthDent49:317,1989.窝沟封闭保留率的结果年龄大较年龄小高下颌牙较上颌牙高恒牙较乳牙高双尖牙较磨牙高合面较颊舌沟高第二节合面龋预防方法及评价窝沟封闭的Meta-分析窝沟封闭防龋是有效的封闭效果随时间的延长而下降玻璃离子封闭剂的数据缺乏可信性第二节合面龋预防方法及评价Ahovuo-Saloranta，2004窝沟封闭失败原因的分析过程中受到污染---唾液污染是封闭失败最主要的原因之一，导致封闭剂脱落率较高。------另一个污染源是压缩空气，油污染压缩空时将影响树脂渗入牙釉质。可以通过向口镜上吹汽来检查是否有污染。窝沟封闭失败原因的分析适应症选择不当过浅有龋儿童不配合窝沟封闭失败原因的分析操作不当-----酸蚀时间不足-----封闭剂过多或过少-----光照时间不足，未分开照射所有封闭面------未固化前触动封闭剂------遗漏窝沟点隙------封闭剂有气泡材料性能不佳窝沟封闭技术的开展北京（2005年开始，北京市政府就对所有7到9岁的儿童实施免费的“窝沟封闭”防龋项目。）全国中西部22个省（2008年~）：卫生部领导下开展中西部地区儿童口腔疾病综合干预项目，采用窝沟封闭防龋技术。其他东部地区影响窝沟封闭普及的因素居民的推广宣传不够口腔医生的态度：认识不够，对儿童操作经验不够。Preventiveresinrestoration定义对窝沟早期及可疑龋，去除病变牙釉质或牙本质，在酸蚀基础上用树脂材料充填龋洞，并在合面涂布封闭剂。这是一种窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施。预防性树脂充填的适应症窝沟有龋损能卡住探针。深的点隙窝沟有患龋倾向。沟裂有早期龋迹象，釉质混浊或呈白垩色。无邻面龋损。预防性树脂充填的分类类型洞深使用钻针垫底充填类型Ａ牙釉质小号圆钻不需要窝沟封闭剂类型Ｂ深牙釉质小号或中号不需要稀释的树脂材料类型Ｃ牙本质中号或较大需要后牙复合树脂操作步骤除了去除龋坏和使用粘结剂，操作步骤与窝沟封闭相同。手机去除窝沟龋坏。清洁牙面，彻底冲洗干燥、隔湿。Ｃ型酸蚀前将暴露的牙本质用氢氧化钙垫底。操作步骤酸蚀合面及窝洞。Ｃ型：窝洞内涂布一层牙釉质粘结剂后用复合树脂充填；Ｂ型：稀释树脂材料充填，固化后在合面涂布一层封闭剂；Ａ型：仅用封闭剂涂布合面窝沟及窝洞。检查充填及固化情况。ART定义使用手用器械清除龋坏组织，用有粘接性、耐压和耐磨性能较好的新型玻璃离子充填龋洞。ART优点符合现代预防的观点设备简单，可随身携带病人容易接受玻璃离子中氟的作用ART的适应证1、恒牙与乳牙的牙本质龋2、能允许手用器械进入3、无牙髓暴露、无可疑牙髓炎ART的器械•口镜－反射光到术区或间接观察龋洞，必要时用来拉开颊部或推开舌。•探针－探查龋损。不能用于插进很小龋损，不应在可能穿髓处探查深龋。•镊子－用以夹盘中的棉卷、棉球、楔子和到口内。ART的器械锄或斧Dentalhatchet－扩大龋洞入口，挖出龋坏牙本质后去除无基釉质。器械刀刃的宽度接近1mm米。ART的器械雕刻刀carver－平头用于放置充填材料，尖头用于去除多余充填材料和修整外形。ART的器械•调拌垫与调拌刀Mix