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精于医术诚于医德抗菌药物合理应用培训精于医术诚于医德主要内容1.如何选择抗菌药物-抗菌药物特点2.重视病原学检查3.抗菌药物合理使用基本原则精于医术诚于医德在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物抗生素合成类抗感染药物Antiinfectivedrugs抗病毒药抗真菌药抗微生物药抗寄生虫药抗菌药指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物抗菌素治疗各种病原体（微生物和寄生虫。微生物包括细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的药物。需要明确的概念精于医术诚于医德多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。—《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》需要明确的概念精于医术诚于医德常用抗菌药物分类抗生素类：1、β-内酰胺类：青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类头霉素类氧头孢烯类单环β-内酰胺类碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂精于医术诚于医德常用抗菌药物分类抗生素类：2、氨基糖苷类3、大环内酯类4、林可霉素类5、四环素类6、多肽类7、其他抗菌药物精于医术诚于医德常用抗菌药物分类合成抗菌药物：喹诺酮类硝咪唑类磺胺类呋喃类精于医术诚于医德作用机制常用抗菌药物作用机制精于医术诚于医德常用抗菌药物特点-青霉素类•繁殖期杀菌剂•水溶性好，组织分布广•毒低•对敏感菌感染疗效肯定•价廉•诱导耐药低精于医术诚于医德青霉素类临床常用药物•天然青霉素：高效，主要针对球菌。•耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林•氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度•对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效精于医术诚于医德头孢菌素特点•具有青霉素类优良属性•广谱，覆盖常见致病菌•耐酶、耐酸•过敏少、轻•缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差精于医术诚于医德头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）精于医术诚于医德头孢菌素类临床常用药物特点一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。二代：头孢呋辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。三代：诱导酶产生头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，肾功不全可用，抗绿脓，凝血功能障碍。头孢他啶：抗绿脓最强，耐酶，入脑。头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑（居首位）头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。四代：对阳性菌作用加强，对广谱β-内酰胺酶稳定。精于医术诚于医德其他β–内酰胺类药效学特点头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产ESBLs酶菌有效）头孢西丁对各种厌氧菌良好抗菌活性，可入脑头孢美唑对需氧G+、G-、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用）拉氧头孢可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能单环类氨曲南抗铜绿等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体、（泰能）肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）精于医术诚于医德碳青霉烯类常用品种比较亚胺培南美罗培南帕尼培南抗革兰阳性菌+++～++++～+++抗肠杆菌科细菌++++++++++～++++抗绿脓杆菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++对去氢肽酶的稳定情况不稳定稳定稳定中枢毒性发生率（%）0.3～1.00.10.1精于医术诚于医德－内酰胺酶抑制剂复合制剂阿莫西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科细菌+++++++～+++铜绿假单胞菌-+++++～+++不动杆菌-++++～++嗜麦芽窄食假单胞菌-+++-黄杆菌+++++肠球菌++-++～+++精于医术诚于医德氨基糖苷类静止期杀菌剂不需做过敏试验不同程度的耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用不作为一线药物使用作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物精于医术诚于医德氨基糖苷类常用抗菌药物•阿米卡星抗菌作用较庆大霉素弱，但对铜绿作用强•异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。•妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。精于医术诚于医德林可霉素类•林可霉素、克林霉素•抗G＋，抗厌氧菌。•克林霉素（吸收、组织浓度、抗菌活性、不良反应）优于林可霉素。•抗菌作用强，用于金葡菌等G+和厌氧菌感染*血、骨、骨髓、关节中浓度高，不入脑*引起伪膜性肠炎（口服甲硝唑、万古霉素）精于医术诚于医德氟喹诺酮类•广谱：G－为主，耐药菌，非典型病原体•杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长•口服生物利用度较高，分布广•作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用•细菌耐药快，交叉耐药•不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。•可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并可引起心电图QT间期延长等。精于医术诚于医德喹诺酮类药物分类第一代萘啶酸、吡哌酸对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染第二代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染第三代左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性精于医术诚于医德喹诺酮类常用抗菌药物•尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以外的厌氧菌有效•耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。•对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。精于医术诚于医德卫办医政发[2009]38号文——严格控制氟喹诺酮类药物临床应用•经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染•其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。•严格控制外科围手术期预防用药。精于医术诚于医德大环内酯类•抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、衣原体、支原体等，青霉素过敏者的替代用药•不同品种间交叉耐药•碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液•在前列腺浓度相对较高•不易进入血脑屏障•不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长•组织内浓度高，体内活性超过体外精于医术诚于医德•毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。•对细菌生物被膜有抑制作用，与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染•免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效•亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败大环内酯类精于医术诚于医德常用抗MRSA药物特点•去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。•替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。•夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。•利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。•达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染•替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以外基本敏感，不入脑。精于医术诚于医德磷霉素•化学合成类药物，分子小与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF•谱广，对常见致病菌具良好作用•毒性低•肝肾功能不全者安全使用•价廉精于医术诚于医德磺胺药•肺孢子虫感染的首选用药•用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染•皮疹、黄疸和肝脏毒性精于医术诚于医德硝基咪唑类•对厌氧菌具有较强抗菌活性•口服可用于治疗幽门螺杆菌•艰难梭菌感染精于医术诚于医德重视病原学病原学观念用药之前留取标本病原明确靶向治疗经验用药循证基础经验用药规范合理精于医术诚于医德重视病原学检查•每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。•病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。•准确的检测是确定治疗方案的基础。•标本取材不佳，检验结果几乎无意义.•区分致病菌和定植菌。•抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。精于医术诚于医德标本采集的注意点•尽量在抗菌药物使用前采集。•准确从感染部位采集，避免污染。•注意采集时间。•标本足量。•采用合适的器具运送标本。精于医术诚于医德临床标本的正确采集（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人8-10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送精于医术诚于医德判断可能致病菌-经验性用药的基础•根据感染部位•根据感染的临床表现•根据发生感染的时间•根据当地细菌学资料精于医术诚于医德判断可能致病菌-经验性用药的基础根据临床表现，判断可能的致病菌•迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌•感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌•脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌•感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌•组织坏死伴坏疽——产气荚膜杆菌精于医术诚于医德院内肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数精于医术诚于医德抗菌药物临床应用指导原则（2015版）•第一部分抗菌药物临床应用的基本原则•第二部分抗菌药物临床应用管理•第三部分各类抗菌药物简介（头孢类）•第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则精于医术诚于医德抗菌药物治疗性应用基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案精于医术诚于医德一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物•根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及•部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。•缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。精于医术诚于医德二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。•对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。精于医术诚于医德•对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。•待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。•三、抗菌药物的经验治疗精于医术诚于医德各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学