搜索
病例张薇，女，18岁，学生。呼吸困难、喘息严重发作1天，当地诊所给予泼尼松及氨茶碱口服未见好转。患有过敏性哮喘，对花粉敏感，平时很注意，随身携带气雾剂。入院体检：体温38.5℃，呼吸30次／分，心率130次／分，律齐，无杂音，无水肿。神情紧张，面色苍白，口唇发绀，张口呼吸，喘息，不能流畅说话。呼气音延长，两肺闻及哮鸣音，无湿罗音。晚上睡眠差，不愿意进食，担心病情不能及时控制，询问会不会有生命危险？任务护理评估内容，还需要做哪些辅助检查；存在哪些护理诊断或医护合作解决的问题，目前最主要的护理问题是什么；支气管哮喘（bronchialasthma）1、本质是：慢性气道炎症2、参与细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞T淋巴细胞3、特征：气道变应性炎症气道高反应性4、表现:反复发作呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音、胸闷、咳嗽一、病因遗传多基因遗传病环境激发常见激发因素1、吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、硫酸、二氧化硫（松香）、气体2、感染：病毒、细菌、寄生虫3、饮食：鱼、虾蟹、蛋、牛奶4、气候变化5、药物：心得安、阿司匹林6、职业、精神、运动、妊娠二、发病机制一、免疫学机制二、气道狭窄：气道炎症、气道高反应性三、气道的神经调节机制哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道气道狭窄哮喘临床症状的最主要病理基础平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建（塑）肺实质弹性支持消失可逆不完全可逆不可逆早期（轻度）中度晚期（重度）哮喘病人正常人气道炎症症状1、先兆症状：胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏2、典型表现：伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，被迫采取坐位或呈端坐呼吸、咳嗽（大量白色泡沫痰）3、多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。4、可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。体征1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；双肺哮鸣音，呼气延长，叩诊过清音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现。长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音1、血液常规检查：嗜酸性粒细胞增高2、血清总IgE和特异性IgE测定3、血气分析：低氧血症、呼酸4、过敏原皮肤试验5、痰液检查6、胸部X线检查：过度充气状态7、呼吸功能检查：肺功能检查在哮喘发作时-用力肺活量（FVC）-一秒钟用力呼气容积（FEV1）-FEV1/FVC%、-最大呼气中期流量（MMFR)-PEF微型峰流速仪监测各指标在缓解期可有所恢复降低支气管激发试验：FEV1下降大于20%为阳性，表示气道反应性增高。支气管舒张试验：FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值200ml，为阳性呼气峰速率PEF：变异率≥20%，气道受限可逆。分期和病情严重程度分级急性发作期慢性持续期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息气急、胸闷、咳嗽等)。缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。四、诊断要点1、反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、呼吸道感染等有关。2、发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相明显延长。3、气道阻塞症状经治疗缓解或自行缓解。4、结合临床特征和有关实验检查，判断哮喘发作的严重程度。五、治疗1、消除病因、控制急性发作、预防复发2、控制感染、解痉平喘3、常用药物：ß2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能类、钙拮抗剂、抗炎药物ß2受体兴奋剂短效ß2受体兴奋剂：起效快（数分钟）作用强4-6小时控制沙丁胺醇(舒喘灵，喘乐宁)特布他林(博利康尼)非诺特罗(备劳特)长效ß2受体兴奋剂维持时间长12-24小时夜间哮喘及防止反复发作丙卡特罗(美喘清)沙美特罗(Salmoterol)班布特罗(bambuterol)ß2受体兴奋剂用药方法手持定量雾化口服静脉注射六、护理诊断1、低效型呼吸形态2、清理呼吸道无效3、焦虑4、活动无耐力5、执行治疗方案无效(个体的)6、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡八、护理措施病情观察：生命体征、呼吸困难、咳嗽、咳痰性状、意识状态一般护理：环境（温、湿度，空气流通，无变应原）休息、体位、饮食、多饮水、生活护理（大汗）用药护理：常用药物使用方法、副反应观察，气雾剂使用指导对症护理：咳痰的护理（呼吸道分泌物清除、标本、慎超声雾化）呼吸困难的护理（缩唇呼吸、氧疗、人工辅助呼吸）心理护理：焦虑与恐惧九、健康指导1、识别和避免触发因素2、预防呼吸道感染3、药物使用与饮食安排4、自我监测病情、识别病情变化5、运动和锻炼、心理支持6、技能训练：缩唇呼吸、腹式呼吸定量雾化器使用峰流速仪的测定与记录定量式气雾剂的使用指导充分摇匀缓慢呼气含住喷口缓缓吸气按压驱动装置吸气末屏气缓缓呼气不正确储雾罐的使用正确峰流速仪的测定和记录方法①在峰流速仪上安装一个可一次性处理的口器；②站立，水平拿着峰流速仪，不要阻挡游标移动，并使游标放在刻度的最低位；③深呼吸，嘴唇包住口器，尽可能的用力呼吸；④记录结果；⑤重复两次，选择两次中最高的一次为峰流速值PEF低于预计值的80％提示气道狭窄和气流受阻。