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第七章外科感染病人的护理教学目标了解外科感染的特点和分类。熟悉非特异性（化脓性）感染的一般特点、治疗原则和护理措施。掌握常见化脓性感染的临床特点。掌握破伤风的特点、防治和护理措施。第一节概述一．定义和特点二．分类三．病情转归四．临床表现五．辅助检查六．治疗原则一、定义和特点定义：感染——致病微生物（细菌、病毒、真菌等）侵入人体所引起的局部或全身性炎症反应。外科感染——需要手术处理的感染，以及在手术、创伤、侵入性诊疗操作后并发的感染。一、定义和特点特点：①多为混合细菌感染；②局部症状体征较明显突出；③感染往往集中在局部→化脓、坏死→瘢痕形成→影响功能。电脑绘画：皮肤上的细菌(蓝色和绿色)皮肤出现伤口，屏障保护作用受损，感染由此发生。二、分类按致病菌分：非特异性感染（化脓性感染、一般性感染）•致病菌：金葡菌、链球菌、大肠杆菌……•一菌多病、一病多菌•临床表现相同：红肿热痛、化脓、功能障碍•防治原则相同特异性感染（破伤风、气性坏疽、结核病）•一菌一病；•临床表现和防治原则各不相同二、分类按病变进程分：急性感染：病程＜3周亚急性感染：3周＜病程＜2月慢性感染：病程＞2月按发生条件分：原发性感染、继发性感染条件性感染、二重感染、院内感染三、病情转归病原体致病力（邪）和机体抵抗力（正）之间的较量，感染最终可出现以下结局：1.致病力弱：炎症→吸收消散2.二者都强，免疫反应激烈：炎症局限化→脓肿→逐渐消散，或溃破、手术引流3.机体抵抗力弱：炎症扩散→全身性感染4.二者都较弱，相持不下：炎症→慢性三、病情转归影响转归的因素：全身抵抗力：年龄、营养、疾病、激素或免疫抑制药物、放化疗等。局部抵抗力：局部血循环、受损伤情况、异物、血肿、死腔等。致病菌毒力：细菌数量、种类、繁殖速度、毒素性质等。治疗措施：措施及时正确，也有重要影响。知识回顾——炎症概念：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节。炎症通常是有益的，但有时也有害：损伤因子直接或间接破坏组织和细胞；血浆、免疫细胞、抗体等渗出血管外，可稀释、杀伤和包围损伤因子；实质和间质细胞的再生，使受损的组织得以修复和愈合。白细胞渗出过程白细胞经靠边、附壁、滚动、游出过程到血管外，然后在趋化因子的作用下到达炎症病灶，识别并附着、包围、吞入、杀灭、降解病原。一个白细胞处理5～25个病菌后就会死亡，死亡的白细胞体和细菌分解产物、坏死组织碎片和组织液构成——脓液。四、临床表现局部症状：红肿热痛、功能障碍表浅部位化脓，可有脓液或波动感全身症状：发热、头痛无力、全身不适、食欲减退；严重者出现感染性休克和MODS。五、辅助检查1.实验室检查★血常规（血象）：WBC↑（＞10×109/L），N↑（＞60~70%）WBC过高/过低，或出现未成熟细胞（核左移现象），都提示严重感染。病原学检测：革兰氏染色，可初步辨认细菌种类；细菌培养和药敏试验，进一步确诊和选择药物提供依据。血细胞计数板血细胞计数板血涂片知识链接——核左移正常外周血中，中性粒细胞的分叶以3叶居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为1：13。如果杆状核粒细胞增多，或出现杆状以前幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。核左移伴有白细胞总数增高者，称再生性左移。常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染。核左移单核-巨噬细胞浆细胞（B淋巴细胞）中性粒细胞知识链接——革兰氏染色革兰氏染色（光镜下）葡萄球菌（G+）大肠杆菌（G-）知识链接——细菌培养知识链接——药敏试验药敏试验结果：敏感：清晰的抑菌环（带）中敏：抑菌环（带）边界模糊，呈云絮状抗药：没有出现明显的抑菌环（带）知识链接——电镜下的细菌金黄色葡萄球菌知识链接——电镜下的细菌链球菌知识链接——电镜下的细菌大肠杆菌知识链接——电镜下的细菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）五、辅助检查2.影像学检查B超：探查深部脓肿、腹腔胸腔积液；X线：探查骨关节、腹腔、膈下等特殊部位感染的情况；CT、MRI：发现伴发病变；3.诊断性穿刺：抽出脓液确诊。六、治疗原则局部治疗非手术治疗：患处抬高制动、外敷用药、理疗；手术治疗：脓肿切开引流、切除感染器官全身治疗营养休息、维持体液平衡、成分输血；应用抗生素；退热镇痛、抗休克、抗MODS。常用外用药膏第二节常见化脓性感染的特点一、局部软组织化脓性感染疖、痈蜂窝织炎、丹毒急性淋巴管炎和淋巴结炎脓肿甲沟炎和指头炎二、全身化脓性感染三、化脓性感染的护理措施一、局部软组织化脓性感染（一）疖：单个毛囊及其附属皮脂腺的感染。好发部位：头面颈、腋、会阴。常见致病菌：金葡菌。表现：局部红肿热痛的小硬结，顶端可出现白色脓栓；全身症状不明显。治疗：早期局部涂抹碘伏、鱼石脂软膏、百多邦；脓栓出现，拔除或切开引流。疖（火疖子）的实例如果挤压面部危险三角区的疖，细菌容易进入颅内，引起海绵状静脉窦炎，死亡率高。多个疖反复或同时出现，多有糖尿病或营养不良。一、局部软组织化脓性感染（二）痈：多个相邻的毛囊及附属皮脂腺、汗腺和周围组织的感染。糖尿病人多见。好发部位：上唇、颈后、肩背皮肤厚韧处。常见致病菌：金葡菌。表现：紫红色隆起炎性斑块，红肿热痛明显，中心多个脓栓，破溃如火山口；周围淋巴结肿大，全身中毒症状重，唇痈可致颅内感染。治疗：局部外敷；除“唇痈”，应及时手术切开引流；全身应用抗生素，治疗糖尿病。痈的实例痈的切开引流痈的切口要深而长毛囊炎疖痈特点毛囊周围1mm左右的红色丘疹或脓疱一个毛囊及附属皮脂腺的化脓性感染，常扩展到皮下组织多个毛囊及附属皮脂腺的化脓性感染治疗四环素或红霉素涂擦患处，2/日外用药切开引流切开引流、刮除坏死组织全身性敏感抗生素一、局部软组织化脓性感染（三）急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部的疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。常见致病菌：多为溶血链球菌，其次金葡菌。特点：迅速扩散，不易局限，边界不清。口底颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿，压迫气管引起呼吸困难、窒息。治疗：局部治疗配合全身营养支持、抗生素治疗。脓肿形成后应及时手术，但口底颌下颈部的炎症感染，可不待化脓就及时切开减压，防止窒息。蜂窝织炎的实例一、局部软组织化脓性感染（四）丹毒：皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发面部和下肢（多伴足癣），有微小伤口。致病菌：β-溶血链球菌。特点：色鲜红，边界清，不坏死化脓。伴LN肿大和全身症状；反复发作可象皮肿。治疗：局部抬高患肢，硫酸镁溶液湿敷。全身抗生素（青霉素）。治疗足癣。丹毒实例一、局部软组织化脓性感染（五）急性淋巴管炎和淋巴结炎：致病菌经皮肤、粘膜损伤处或其他感染病灶，侵入淋巴管内所引起的淋巴管及其周围淋巴结的急性感染。大多继发于其他急性感染病灶。致病菌：金葡菌、溶血链球菌。特点：浅层淋巴管炎，在原发感染灶近心端出现“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎，无红线，但患肢肿胀、压痛。淋巴结炎出现淋巴结肿大压痛、可形成脓肿。一般均伴全身症状。治疗：积极治疗原发感染病灶，局部对症。急性淋巴管炎和淋巴结炎实例一、局部软组织化脓性感染（六）脓肿：感染病灶的局部组织坏死液化，形成脓液积聚，周围炎性增生形成脓腔壁，即为脓肿。各种化脓性感染都可出现脓肿。致病菌：金葡菌、溶血链球菌、厌氧杆菌等。特点：浅表脓肿，红肿热痛，有波动感；深部脓肿无红肿和波动感，但疼痛和压痛明显，全身症状重，穿刺抽到脓液有助诊断。治疗：早期，局部常规处理。脓肿一旦确认，立刻手术切开，并配合抗生素治疗。肛周脓肿切开引流一、局部软组织化脓性感染（七）甲沟炎和脓性指头炎：甲沟炎：甲沟及周围组织的化脓感染。指头炎：末节手指掌面皮下组织的化脓感染。诱因：手部轻微外伤、倒刺、刺伤。致病菌：金葡菌。特点：因手指神经末梢多、组织致密，疼痛更明显；压迫指动脉引起搏动性跳痛；易引起指骨骨髓炎和指骨坏死。治疗：早期外用或口服抗生素。及时切开引流，警惕末节指骨缺血坏死。甲沟炎甲沟炎切开引流甲下积脓应拔甲脓性指头炎脓性指头炎手术切口示意图可两侧对穿引流，术中彻底破坏指腹的纤维束。二、全身化脓性感染定义：致病菌侵入人体血液循环，生长繁殖、产生毒素，引起严重的全身反应。（脓毒败血症）常继发于：严重创伤后的感染和各种化脓性感染长期留置静脉导管不适当地应用抗生素、激素、抗肿瘤药等常见致病菌：G+球菌；G-杆菌；无芽孢厌氧菌；真菌等。脓毒症的临床表现1、起病急、发展快、病情重。2、寒战、高热，T40~41℃或体温不升。3、头痛头晕、恶心呕吐、腹胀或腹泻4、烦躁、神志淡漠、谵妄或昏迷5、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑6、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难7、代谢紊乱、全身炎症反应综合征（SIRS）8、感染性休克、多器官功能障碍（MODS）9、WBC↑↑（＞20~30×109/L），核左移，中毒颗粒加强营养支持，增强机体抵抗力积极治疗原发病灶，去除病因抗生素“早期、足量、联合、有效”（真菌性脓毒症应及时停用广谱抗生素，改用窄谱抗生素和抗真菌药物）对症处理，预防并发症脓毒症的治疗原则三、化脓性感染的护理措施一般护理：心理护理、病情观察、饮食营养、镇痛降温、口腔皮肤护理、生活护理局部疗法护理：制动、休息、抬高患肢理疗：湿热敷，照射红外线、电磁波、超短波等外敷：中西医消炎药物手术；切开引流、换药全身疗法护理：营养支持：重者应少量多次输血和丙种球蛋白抗生素治疗：窄谱联合、药敏试验、药代动力学、观察疗效、疗程足够标本的采集取样：血培养应在寒战发热时抽血，勿在静滴抗生素时抽血。健康教育注意个人卫生，保持皮肤清洁。局部感染灶或受伤后及时就诊。加强锻炼、加强营养，提高机体抵抗力。积极治疗糖尿病等慢性疾病。加强医院管理，减少医源性感染的发生。第三节特异性感染的护理破伤风（掌握）气性坏疽（自学）破伤风一．病因病理二．临床表现三．治疗原则四．护理问题五．护理措施六．预防措施七．健康教育一、病因病理破伤风杆菌特点：G+，厌氧芽孢菌广泛存在于泥土、人畜粪便和自然界不能侵入正常的皮肤和粘膜，但是一切开放性损伤均有可能被其污染而发病发病条件：伤口沾染破伤风菌伤口形成厌氧环境（小而深的刺伤、坏死组织多、血运差、伴需氧菌感染）机体抵抗力低下破伤风杆菌：G染色阳性，球拍状一、病因病理破伤风释放外毒素入血：痉挛毒素；（主要致病作用）•阻断脊髓对下位运动神经元的抑制作用，引起全身横纹肌的持续性紧张和阵发性痉挛•阻断脊髓对交感神经的抑制，引起交感兴奋溶血素：•心肌损害、局部组织坏死、溶血二、临床表现潜伏期：6~12天，新生儿七日风。前驱期：乏力、头晕头痛、咀嚼肌紧张、张口不便，持续约12~24h。发作期：肌肉持续性紧张收缩：•顺序：咬肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢、膈肌、肋间肌•表现：张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈部强直、角弓反张、四肢屈曲、呼吸困难肌肉阵发性抽搐痉挛•因轻微刺激而诱发，发作数秒至数分钟不等•神志清醒而痛苦（与癫痫不同）并发症：窒息、肺部感染、心衰、代谢紊乱、尿潴留、骨折、舌咬伤等。牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张三、治疗原则清除毒素来源伤口扩创，双氧水冲洗，敞开引流中和游离毒素静滴破伤风抗毒素（TAT）或肌注TIG控制痉挛❤减少外界刺激、轮流使用镇静催眠药物防治并发症保证呼吸通畅、营养支持、抗生素等四、护理问题窒息与呼吸肌痉挛、气道堵塞有关体液不足与大量出汗有关疼痛与肌肉强直痉挛有关活动障碍与肌肉强直痉挛有关焦虑恐惧与病情凶险、预后莫测有关五、护理措施一般护理：❤•病房要求安静、避光，减少刺激；•严格消毒隔离，避免交叉感染•防止受伤：加护栏、抽搐时用牙垫•营养支持，保证输液通畅，维持体液平衡病情观察：抽搐发作的频率呼吸道护理：重症患者及早做气管切开药物治疗的护理：抗生素首选青霉素尿道护理：留置导尿，膀胱冲洗心理护理六、预防措施主动免疫