第8章-损伤病人的护理

第八章损伤病人的护理教学目标1.熟悉损伤的病因与分类，了解伤口的愈合过程和影响因素。2.掌握常见创伤的伤情特点，掌握创伤急救和护理的要点。3.熟悉伤口护理（清创和换药）的基本要点，掌握包扎方法。4.掌握烧伤的伤情判断、急救和护理措施。第一节概述损伤的定义：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。一、病因与分类机械性损伤最常见，也称创伤。机械力（暴力）：捶打、撞击、切割、挤压、弹片冲击力等物理性损伤高温、低温、电流、紫外线、放射线、激光声波等化学性损伤强酸强碱（石灰）、毒气等生物性损伤蛇蝎等毒虫、动物抓伤咬伤带入毒素和病原体机械性损伤好发于各种事故各种激烈运动……各种烈度的战争……物理性损伤化学性损伤生物性损伤黑寡妇蜘蛛箱型水母1.伤口修复分三阶段：①急性炎症期：炎性渗出、血凝块充填第1～3天②细胞增生期：新生肉芽组织形成第1～14天③瘢痕塑形期：瘢痕组织的形成和改造第3～21天或数年三个阶段彼此重叠，并不完全独立若要瘢痕变平滑、组织回复最大韧度，需经功能锻炼和塑形改造1~3年2．伤口愈合的类型①一期愈合：创缘整齐，组织缺损少，无感染，愈合形成的疤痕小，经塑形基本可恢复原貌。②二期愈合：组织缺损大，有感染，创面对合不良，愈合形成的疤痕较大，外观和功能都不能恢复原貌。二、伤口的愈合修复一期愈合二期愈合一期愈合二期愈合3．影响伤口愈合的因素①全身因素：年龄、营养状况、慢性疾病、药物②局部伤口因素：伤口组织失活过多、有异物留存、血运障碍、并发感染、制动不良或治疗处理不当二、伤口的愈合修复小结对外伤的治疗要点是——尽可能争取伤口一期愈合。第二节创伤创伤的定义：即机械性损伤，指各种形式的暴力、动力造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍。一、分类按受伤部位的皮肤黏膜是否完整分：闭合性创伤：多由钝性暴力引起；表面无伤口，但要小心内脏损伤和并发症。开放性创伤：锐性、钝性暴力均可引起；有伤口和出血；深部组织与外界相通，有感染的危险。闭合性损伤（1）挫伤钝器打击造成皮下软组织的损伤；局部肿痛、淤斑青紫，或形成血肿；头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，造成关节囊、韧带、肌腱等软组织的撕裂。可出现关节青紫肿胀、疼痛和活动障碍。治疗前需做X线检查，以排查有无骨折。闭合性损伤（3）挤压伤肌肉丰富部位受重物长时间挤压所造成的损伤。在地震和战争中的严重伤者，可出现受压肢体肿胀、休克和肌红蛋白尿（肾衰），临床称挤压综合征（Crushsyndrome），病死率达40~60%以上。闭合性损伤（4）爆震伤又称冲击伤，是由爆炸产生的高压高速冲击波对含气体或液体较多的胸、腹腔内和耳鼓膜室造成的损伤。体表多无伤痕，内脏发生出血、破裂或水肿。云爆弹（燃烧空气弹）——杀伤力最强的常规武器闭合性损伤（5）震荡伤受到钝力冲击或打击后，较脆弱的组织（脑、脊髓）发生一时性的功能障碍，但各种检查没有发现明显的组织器质性损伤。如，足球比赛的受伤中，脑震荡占5.8~8.6％。闭合性损伤（1）擦伤皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。有擦痕、点状出血，少许血浆渗出。擦伤是最轻的开放伤，2~3天可愈。（擦挫伤往往同时存在）开放性损伤（2）刺伤尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部重要脏器；易留存异物、形成厌氧环境而感染破伤风。开放性损伤鱼刺伤手指剪刀扎伤太阳穴（3）切割伤锐器划、砍、割而造成的损伤。创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。开放性损伤（4）裂伤钝器打击造成的皮肤和皮下组织裂开。创缘参差不齐，伤口周围的组织损伤严重，伤口内污染较重，易发生组织坏死和感染。开放性损伤（5）撕脱伤由暴力卷拉、撕扯、旋转造成的大块皮肤和深部组织的剥脱。伤情往往较重，可因出血而导致休克。开放性损伤（5）撕脱伤由暴力卷拉、撕扯、旋转造成的大块皮肤和深部组织的剥脱。伤情往往较重，可因出血而导致休克。治疗需植皮。开放性损伤（6）火器伤是枪弹、弹片所造成的损伤，分贯通伤和盲管伤。子弹的空腔效应会造成深部组织的严重损伤。伤情复杂，污染重，常留有异物，易感染破伤风。清创后不缝合。开放性损伤二、临床表现1.局部表现2.全身表现轻者无明显全身表现，或有吸收热重者可并发休克和感染还可出现发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征（SIRS）的表现知识链接——全身炎症反应综合征，SIRS（SystemicInflammatoryResponseSyndrome）SIRS必须具有以下两项或两项以上的特征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L，或幼稚细胞＞10%。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子形成“瀑布效应”，从而导致机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。三、辅助检查1．实验室检查血常规可了解失血情况及感染情况尿常规可提示泌尿系统有无损伤血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况2．穿刺及导尿检查胸腹腔穿刺可帮助判断内脏有无破裂出血导尿检查可帮助诊断尿道和膀胱的损伤3．影像学检查X线可检查有无骨折、胸腹伤和异物B超可诊断胸、腹腔有无积血积液，或肝脾肾胰等脏器的损伤情况CT、MRI可检查颅脑脊髓的损伤、腹部实质性器官和腹膜后的损伤4.内镜检查胃镜、腹腔镜、膀胱镜等。X线检查弹珠打入头皮刀刺入眼眶鼻内窥镜检查膀胱镜检查腹腔镜检查四、治疗要点1．急救处理抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运2．全身治疗防治休克和感染；营养支持；止痛对症3．局部治疗闭合性损伤：局部制动、理疗、消肿止痛开放性损伤：尽早清创、换药，注射TAT五、护理问题急性疼痛与组织损伤和炎症反应有关组织完整性受损组织结构被破坏躯体活动障碍组织结构被破坏体液不足伤后失血、失液焦虑担心受伤影响生活和工作潜在并发症休克、感染、挤压综合征等六、护理措施（一）现场急救的护理★（二）一般护理（三）软组织闭合性损伤的处理（四）开放性伤口的处理（一）现场急救★复苏“生命第一，功能第二，完整第三”优先抢救：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、脑疝、内脏脱出等。通气清理口腔，通畅气道，必要时气管切开或人工通气。考点止血指压法、加压包扎法、屈曲肢体加垫止血法、止血带止血法等包扎保护伤口，防止进一步污染固定骨折和脱位，防止进一步损伤搬运转送（一）现场急救★指压动脉止血法加压包扎止血法屈曲肢体加垫止血法止血带止血法（详见教材P99）急救包扎——三角巾固定——夹板、健肢搬运法担架搬运法脊柱骨折——平托、滚动搬运固定头颈转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内，病人足向车头、头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。1．一般护理抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食必要时遵医嘱静脉营养及补液2．病情观察密切观察局部症状和生命体征的变化，了解深部组织器官损伤情况3．心理护理安慰病人，稳定情绪，增强恢复健康的信心（二）一般护理小范围软组织，在伤后24小时内给予局部冷敷，24小时后热敷对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛配合理疗、按摩和功能锻炼（三）软组织闭合性损伤的护理常识1．手术清创、修补、缝合2．术后病情观察注意伤肢末梢循环和生命体征的变化，警惕活动性出血等情况。3．治疗配合防治感染：注射TAT、使用抗生素防治休克：输液、输血伤口护理：保持敷料干燥，及时换药功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症（四）开放性损伤的护理第三节伤口护理目的变污染伤口为清洁伤口，争取一期愈合时机伤后6～8小时内（头部可延至24h内）步骤1．麻醉、备皮2．清洗去污（肥皂水、NS、双氧水）3．清除伤口内的血块、异物、坏死组织4．修复血管、神经、肌腱5.缝合伤口或放置引流6.包扎固定一、清创肥皂刷洗、凉开水冲洗皮肤；生理盐水、双氧水冲洗伤口；清除异物、修剪伤口皮缘和失去活力的组织；止血后缝合伤口。目的更换敷料，观察伤口情况，保持伤口清洁，防止感染，促进伤口的愈合。原则1．无菌操作（双手持镊法）2．换药顺序：清洁→污染→感染，特殊感染单独换3．换药时间一期缝合伤口：术后2～3日换药1次。一般感染伤口：每日或隔日1次。脓性分泌物多，感染重：每日1次或数次。二、换药换药步骤：①揭除伤口敷料：外层绷带和敷料可用手揭去，内层敷料用镊子取下②处理伤面：一般伤口由创缘向外消毒，化脓伤口由外向创缘消毒。③覆盖无菌敷料并固定。④换药后用物整理：感染敷料的处理三、包扎止血（一）卷轴带包扎法包扎方法：环形、蛇形、螺旋形、螺旋反折、回反、8字注意事项：从远心端开始，注意观察末梢循环（二）多头带的使用（三）止血带的使用绑扎部位：上臂中上1/3处，大腿中下1/3处；不能直接绑在肢体上，要有衬垫；需定时放松，持续压迫时间＜1h，总时间＜5h。视频1——外伤基本急救技术时间：35分钟内容：通气、止血、包扎、固定、搬运视频2——清创缝合术时间：7分钟视频3——换药和拆线时间：6分钟第四节烧伤广义烧伤：热力、化学、电流、放射性等狭义烧伤：热力烧伤一、病理过程（大面积烧伤）休克期（伤后48h内）急性炎症反应，大量血浆渗出→低血容量性休克；血浆渗出速度在伤后6~12h达高峰，持续36~48h；液体治疗是防治烧伤休克的最重要措施。感染期（48h后直至创面愈合）48h后渗出液开始回吸收，第一个感染高峰；2~3周焦痂开始溶解，第二个感染高峰；1个月后创面仍不愈、慢性消耗，第三个感染高峰。修复期浅度烧伤自我修复，2周内可愈深度烧伤3~4周或数月以上，需切痂植皮和后续整形（一）面积估计手掌法伤者并指的单手掌面积占体表面积的1%适用于零散的小面积烧伤九分法9%×11+1%=100%（表8-1和图8-1）★★★适用于成人的大面积烧伤二、伤情判断★新九分法记忆要点★11个9合计细分儿童（头大腿短）头面颈193.3.39+（12-年龄）手臂肱2185.6.7不变前后阴32713.13.1不变足胫股臀546（45+1）7.13.21.546-（12-年龄）举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？解：[9+（12-2）]+1+[46-（12-2）]=9+1+46=56（%）（二）深度估计：三度四分法二、伤情判断仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼痛3~7天痊愈，有脱屑和色素沉着I度烧伤-红斑型伤及表皮的生发层、真皮的乳头层创面红肿，有水疱（疱大、壁薄）水泡剥脱后，创面红润、潮湿、痛觉剧烈如无感染，1~2周内愈合，一般不留瘢痕浅Ⅱ度烧伤-大水疱型浅Ⅱ度烧伤愈后多不留疤痕伤及皮肤的真皮层，有残存的皮肤附件水泡小或无，创面红白相间，痛觉略迟钝如无感染，3~4周痊愈，有瘢痕深Ⅱ度烧伤-小水疱型伤及皮肤全层甚至深达皮下、肌肉或骨胳创面蜡白质硬如皮革，或炭化成黑色焦痂树枝状血管栓塞，痛觉消失焦痂2~4周脱落，愈合慢、疤痕明显，毁容残疾范围大需切痂植皮整形治疗Ⅲ度烧伤-焦痂型深度烧伤（深Ⅱ+Ⅲ）深度烧伤致残毁容（三）烧伤严重程度的判断二、伤情判断头面部烧伤常合并眼耳鼻和呼吸道烧伤，肿胀明显；易发生感染、休克、脑水肿手部深度烧伤可因疤痕挛缩引起功能障碍，甚至丧失劳动力；植皮后多做功能锻炼会阴部烧伤：创面易感染，做好二便的护理补充：特殊部位的烧伤呼吸道烧伤（吸入性损伤）常与头面部烧伤同时发生；吸入大量燃烧产生的毒烟；呼吸道刺激征，易发生窒息、肺部感染；实验室检查尿常规：严重烧伤可出现血红蛋白尿血常规：并发感染出