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-1-医院关于印发打击欺诈骗保专项治理工作自查方案的通知各科室：为进一步规范医保服务行为，加强合理用药、合理检查、合理治疗的监管，切实保护医院和患者双方的合法权益，维护医保基金的安全，根据xx区《关于开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作自查的通知》、《xx区医保局打击欺诈骗保专项治理工作方案》等文件要求，我院决定在全院范围内开展医保打击欺诈骗保专项治理工作自查。现将自查方案印发至各科室，请组织学习并严格遵照执行。特此通知。附件：xx医院打击欺诈骗保专项治理工作自查方案xx医院2019年4月22日-2-附件xx医院打击欺诈骗保专项治理工作自查方案一、组织管理医院成立“打击欺诈骗保专项治理工作领导小组”如下：组长：副组长：成员：医务科、医保科、护理部、药剂科、财务科、信息科、设备科、党办、院办及各临床医技科室负责人。打击欺诈骗保专项治理工作领导小组下设办公室在医保科，负责拟定检查方案并实施，组织培训医保政策，向打击欺诈骗保专项治理工作领导小组汇总检查情况，提出自查出问题的整改方案，完善医保管理制度。二、主要工作内容（一）日常自查内容重点对2018年至今为止违反物价分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、打包收费、过度医疗、不合理诊疗、挂床住院、串换项目、超限用药进行自查。各科室职责分工如下：1.医保科主要对是否符合住院指征、挂床住院、冒名顶替-3-住院、医保对码、理疗项目、外伤纳入医保报销、特病准入、特病开药等方面进行自查；2.医务科主要对检验检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）的合理性（检查依据）进行检查；3.护理部主要对空床住院，是否存在预出院等进行自查，协助财务科对物价收费进行自查；4.药剂科主要对合理用药进行检查，重点对超药品说明书用药，超最大剂量用药、超医保限制用药、特病开药、药品对码等进行自查；5.财务科主要对分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、打包收费进行自查；6.设备科主要对耗材的进销存及使用是否规范进行检查。7.信息科主要对医保数据传输是否及时进行检查，协助对检查数据的提取；8.纪检监察部门负责对各科室自查履职情况进行督查，问责自查不力的科室。9.各临床、医技科室负责对本科室的上述自查重点进行自查。（二）检验、检查专项自查内容重点对非常规检验项目和大型医疗设备检查是否严格掌握检验检查的适应症，同一住院周期内对同种检验项目和同部位进行的大型医疗设备重复检验检查的合理性，以及新入院患者-4-在常规检验检查的基础上是否根据病情需要进行针对性检验检查，是否实行非针对性套餐式检验检查。（三）门诊特病专项自查内容重点对门诊特病准入资格、重复开药、超适应症开药、超限开药进行自查。三、检查方式检查方式采取临床科室自查和职能科室联合自查并行的方式。要求各临床医技科室主任组织住院总、总务护士、质控员、业务骨干等对2018年到2019年4月的住院病历、特病处方进行自查（抽查比例为本科室出院人次和特病人数的2.5%），各职能科室各自按职责分工组织人员进行自查（自查名册由医保科随机抽取出院病人总数的2.5%）。各临床及职能科室将自查出的问题按统一的自查表格式上报医保科，自查违规所涉及的金额上交医保财政专户，对自查出的违规行为不纳入年度医德医风考评，不扣医保绩效分。自查时间为4月20日—5月5日。四、工作要求（一）此次专项治理工作是落实党中央国务院改革决策的重要体现，是维护参保群众权益、规范医保基金管理、保障医保基金安全的重要内容。各科室要提高政治站位，充分认识开展专项治理行动的重大意义，切实加强组织领导，落实专人负责，按时间节点进行全面排查、认真整改，在自查中遇到重大-5-事项，及时向专项治理工作领导小组报告，确保不发生媒体曝光的舆情事件、确保不发生重大典型案件，确保不发生重大稳定事件。（二）对不严格按要求自查整改与顶风违纪作案的科室，给予警告、诫勉谈话、纳入医师不良行为记分、取消医保处方权、直至开除等处理，触犯刑法的，移送司法机关处理。