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自贡市第四人民医院术前访视单科室：术前访视日期：年月日拟手术日期：年月日姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术部位：诊断：拟手术名称：过敏史：□无□有手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□其它拟麻醉方式：□全麻□腰麻□连硬□硬腰联合□颈丛□臂丛□骶麻□局麻免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详梅毒：□阳性□阴性丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详HIV：□阳性□阴性血型：□A型□B型□AB型□O型Rh:□阳性□阴性血红白白：合并症：□无□有：观察病人情况：体质：□健康□一般□虚弱体形：□正常□胖□瘦肢体运动障碍：□有□无心里状况：□乐观□平静□紧张□焦虑□恐惧术前已宣教内容：□术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项患者或家属签名：访视者签名：术后回访回访日期：术后第天生命体征：T℃P次/分R次/分BP/mmHg精神状态：□差□一般□佳活动能力：□床上活动（□协助翻身□自行翻身□床上坐起）□下床活动（□协助下床□自行下床）伤口情况：□无渗出□淡黄色渗出□其它□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□剧烈疼痛病员（或家属）对手术室工作的意见和建议：病员（或家属）签名：访视护士签名：