医疗安全不良事件报告反馈表

医疗安全不良事件报告反馈表表5报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分患者姓名年龄性别诊疗时间：年月日时分临床诊断相关人员或科室事件发生场所：急诊，门诊，住院部，医技部门，行政后勤部门，其他场所不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续页）不良事件等级不良事件类别a)信息传递与接受：1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式b)治疗：1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误c)方法/技术：1)遗忘，未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程序顺序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它d)药品调剂分发：1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与说明书不一致24发药时错误告知患者25)过期药品26)血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29)细菌污染30)混合错误31)包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误e)输血：1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它f)器械使用：1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它g)导管操作：1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10)混入空气11)其它h)医学技术检查：1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/准备19)检查仪表/准备20)图像编码错误21)信息记录错误22)记录信息丢失23)计算机系统故障24)结果传递错误25)结果报告丢失26)结果未报告27)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它i)基础护理：1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知12)约束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品（忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它）20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动j)营养与饮食：1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k)物品运送：1)延迟2)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l)放射安全：1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它m)诊疗记录：1)诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它n)知情同意：1)知情告知不准确2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它o)设备设施：1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它导致事件原因：事件处理情况：主管部门或医疗质量管理委员会意见：主管部门或医疗质量管理委员会持续改进措施：主管部门负责人签字：年月日报告人情况：报告人签字：年月日填报单位或个人：联系电话：Email：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴；（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。