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支气管热成形术病人选择一次治疗长期获益武汉科技大学附属孝感市中心医院呼吸内科吴展陵2016年5月11日内容•ＢＴ的适应证是什么？•ＢＴ病人选择的获益的预测因子有哪些？SFDA批准的支气管热成形术适应证支气管热成形术用于治疗使用ICS+LABA仍然无法有效控制的18周岁及以上的重度持续型哮喘患者。１、正确鉴别重度哮喘患者！２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：哮喘主要的鉴别诊断鉴别诊断明确诊断所需的检查声带功能异常（VCD）喉镜探查，呼吸流量环,发声疗法焦虑/发作恐惧症/功能失调观察,发作期动脉血气分析,激发试验胃食管反流食管pH值/压力测定COPD肺功能,弥散功能,高分辨胸部CTABPACT,IgE,皮肤测试,血沉,痰培养囊性纤维化/支气管扩张发汗试验,CT,肺功能,家族史结节病CT,肺功能,经支气管活检嗜酸性支气管炎经支气管镜活检支气管阻塞支气管镜探查胶原血管病血清学检测,CT,PFT,弥散功能，风湿科会诊ChungFetal,InternationalERS/ATSguidelinesondefinition,evaluationandtreatmentofsevereasthmaERJ2014;43:343-373什么是重度哮喘？GINA2015定义的重度哮喘，是指在过去的1年中按照GINA指南建议的第4或5级药物治疗≥50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。１、正确鉴别重度哮喘患者！２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：GINA2015指南定义判断四级治疗的标准：----何为中高剂量的ICS+LABA？剂量中剂量（μg）高剂量（μg）对应药物的高剂量喷数布地奈德400-800800信必可（160,4.5）每天=2吸bid信必可（320,9）每天=1吸bid丙酸氟替卡松250-500500舒利迭（50,500）每天=1吸bid舒利迭（50,250）每天=1吸bid糠酸莫米松400-800800艾洛松（220μg）每天=1吸bid丙酸倍氯米松500-10001000丙酸倍氯米松（50μg）每天=10吸１、正确鉴别重度哮喘患者！２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：中国哮喘患者众多，控制水平很低中国大约有3000万哮喘患者林江涛,等.中华内科杂志.2014;53(8):601-606.哮喘控制水平控制率：40.51%部分控制率：42.58%未控制率：16.91%中国仅40.51%哮喘完全控制全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查(CARE研究)对8个省市年龄14岁的常住居民进行入户调查，了解我国哮喘控制水平，最终纳入164,215人，其中哮喘患者2034例，患病率为1.24%１、正确鉴别重度哮喘患者！２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：哮喘症状控制水平的感知和实际差距大加拿大TRAC调查显示：患者、医生都过高估计了哮喘症状控制水平指南评估患者感知全科医生专科医生FitzGeraldJM,BouletLP,McIvorRA,ZimmermanS,ChapmanKR.AsthmacontrolinCanadaremainssuboptimal:theRealityofAsthmaControl(TRAC)study.CanRespirJ.2006Jul-Aug;13(5):253-9.１、正确鉴别重度哮喘患者！２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：什么是哮喘控制不佳？GINA2015版未控制的定义为：过去4周内出现如下任意1个症状：–有(或≥2次/周)日间症状–有日常活动和运动受限–有夜间症状或因哮喘夜间憋醒–需要(或≥2次/周)使用SABAUpdated2015！提醒：患者往往高估自己的控制水平；无法有效控制的患者常见的行为有：•有症状，患者自行，减少活动，控制缓解•有症状，患者自行用药缓解，如SABA,OCS等•有症状，必须急诊或住院治疗才能控制缓解１、正确鉴别重度哮喘患者！２、正确鉴别无法有效控制的哮喘患者！病人选择的关键在于：支气管热成形术适应证解读三级治疗及以下：低剂量ICS+LABA/ICS/SABA中高剂量ICS+LABA+辅助用药如茶碱/LTRA+OCS,或其他五级治疗哮喘指南分级用药方案无症状完全控制有症状患者自行减少活动控制缓解有症状必须急诊或住院治疗控制缓解从BT潜在获益的患者，包括：•重度哮喘•单用中高剂量ICS+LABA无法有效控制•重度哮喘•无法有效控制2112有症状患者自行用药缓解如SABA,OCS等3•重度哮喘•降级就会失去控制•长期使用有风险3注：哮喘患者特指年龄为18+的患者重度哮喘需升级治疗无法有效控制支气管热成形术适应证-临床研究三级治疗及以下：低剂量ICS+LABA/ICS/SABA中高剂量ICS+LABA+辅助用药如茶碱/LTRA+OCS,或其他五级治疗哮喘指南分级用药方案无症状完全控制有症状患者自行减少活动控制缓解有症状必须急诊或住院治疗控制缓解从BT潜在获益的患者，包括：有症状患者自行用药缓解如SABA,OCS等注：哮喘患者特指年龄为18+的患者重度哮喘无法有效控制1•AIR2研究•重度哮喘患者13•AIR研究•中重度哮喘患者3•RISA研究•顽固性重度哮喘患者22专家意见：BT潜在获益患者还应包括：•一年内2次或以上重度发作，每次需要应用全身性激素缓解5天•有过濒死性哮喘（NFA）发作的•AQLQ评分过低•肺功能波动较大,PEF变异率高的患者内容•ＢＴ的适应证是什么？•ＢＴ病人选择的获益的预测因子有哪些？ＢＴ的病人获益是什么？证据是什么？支气管热成形术的患者获益哮喘短期控制不影响日常活动无症状肺功能接近正常缓解药物有限使用降低长期风险病情不稳定，恶化急性发作肺功能丧失不良反应帮助实现哮喘全面管理AQLQ评分提高旷工误学减少哮喘重度发作减少急诊及住院减少肺功能保持稳定药物用量减少支气管热成形术主要临床研究AIR=AsthmaInterventionResearchStudyAIR2=AsthmaInterventionResearch2StudyRISA=ResearchinSevereAsthmaStudy接受支BT治疗的患者数关键研究AIR2：n=19030家中心的患者接受BT治疗•超过800例手术•3项随机对照临床研究•更多针对中国患者的临床研究正在进行…CARE进行中计划n=220AsthmaInterventionResearch2(5年扩展研究）JAllergyClinImmunol,2013.132(6):p.1295-302.每年重度发作的人数（%）重度发作的频率（次/人/年）每年有重度发作的人数占比5年内平均下降44%每年重度发作的频率5年内平均下降48%术前1年术后第一年第二年第四年第三年第五年五年平均值术前1年术后第一年第二年第四年第三年第五年五年平均值AsthmaInterventionResearch2(5年扩展研究）JAllergyClinImmunol,2013.132(6):p.1295-302.每年到访急诊科的人数（%）访急诊科的频率（次/人/年）每年因呼吸不良事件需急诊就诊的人数占比5年内平均下降78%年人均急诊就诊的频次降低88%术前1年术后第一年第二年第四年第三年第五年五年平均值术前1年术后第一年第二年第四年第三年第五年五年平均值BT术后疗效显著，大幅提高患者生活质量两组临床数据荟萃分析结果，相比药物治疗组和假手术组，BT手术能显著提高哮喘患者生活质量评分（AQLQ），平均提高0.86分(0.5分为显著)，P0.0001BT能有效降低药物用量绝大部分病人都不同程度地减少了ICS和LABA的使用，超过10%（12-49%）的病人在不增加其他控制药物的前提下完全停用LABA平均ICS剂量总体减少18%ICS减少28%(45/162)ICS增加5%(8/162)停用LABAs12%(20/162)停用ICS+LABAs9%(15/162)不再应用任何维持药物7%(12/162)长期来说，BT能持续显著减少呼吸相关不良事件术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件造访急诊科的次数无显著差异术后一年与术后五年相比，因呼吸不良事件住院治疗的次数无显著差异结论：术后一到五年疗效持续稳定国内临床证据-中日友好医院急性发作BT术前一年术后一年发作患者例数116总的急性发作次数7616急性发作频率(次/人/年)6.31.3急性发作需住院治疗的患者数103总的住院次数566住院频率(次/人/年)4.70.5•BT术后一年，患者急性发作以及急性发作导致的住院次数均明显减少•平均OCS用量由术前的22±2.6mg（强的松）/天降至8.5±4.6mg/天,p0.05中日友好医院12例患者一年随访结果农英，苏楠等，中华结核和呼吸杂志，2016,39(3):177-182广州呼研所6例患者一年随访结果国内临床证据—广州呼研所结论：术后一年患者PEF变异率明显降低，发作次数显著减少，无症状天数增加，ICS/OCS用量明显减少26结果显示：哮喘病程短的；有严重哮喘发作史的；对生活质量影响大的；使用高剂量OCS维持治疗的哮喘患者对BT的应答更好。BT疗效的预测因子—Washington大学经验•12例重度哮喘患者•术前FEV1≥60%亚组(n=5),BT术后FEV1值变化：78%±12%83%%±10%，p=0.11•术前FEV160%亚组(n=7),BT术后FEV1值变化：40%±8%52%±11%，p0.001结论：•总体上BT手术前后FEV1水平无明显变化BT疗效的预测因子—Macquarie大学经验•FEV160%的患者在术后改善更为显著•FEV160%的患者手术风险并未增高ＢＴ疗效的预测因子—那种表型更获益•AIR2扩展研究中，受试者根据自述既往史有季节性过敏分为2组，分别占总人数的29.3%和29%。术后5年随风观察机型家中的人数比例无差异。•中国初期随访经验显示同样的结论。•过敏性和非过敏性哮喘患者同样获益中国经验----FEV1•FEV1提示哮喘患者接受支气管镜治疗的风险，低FEV1不是BT排除标准；•良好的围手术期管理能够有效降低患者的BT治疗风险，提高BT获益。中国经验----气道炎症表型已公布的中国临床1年随访数据（n=18）–11例嗜酸性粒细胞增高型–7例非嗜酸性粒细胞增高型•嗜酸性/非嗜酸性炎症表型哮喘患者都会获益中国经验----病程/年龄/性别•已观察到的国内BT病例：–病程：1年~40年–年龄：19-73岁–性别：男女比例基本持平支气管热成形术对不同年龄、性别、病程长短的哮喘患者均适合！中国经验----不良事件•常见的不良反应包括:–咳嗽–咳痰–一过性PEF降低–哮鸣音•绝大多数不良反应都在BT操作后3周内发生，且在随后一周内缓解•CT未观察到与BT手术相关的肺部结构性改变•规范的围手术期管理是减少不良事件的关键•林江涛教授：反复发作的重度哮喘是适合BT治疗的哮喘表型•王广发教授：“BT适合年龄大于18周岁，可以很好耐受支气管镜手术的，目前正使用五级哮喘治疗的，或者使用四级治疗仍有症状的患者，或者一减药就控制不好的病人。”•Cox教授：–由于哮喘恶化需要频繁口服糖皮质激素(OCS,≥2次/年)–前一年需要两次或以上急诊治疗或住院治疗的–使用抗IgE治疗的患者–因为哮喘导致生活质量受限的•Castro教授：“ACOS中哮喘患者发展为COPD，且没有明显肺气肿的患者是适合BT治疗”总结