结算书

政府采购货物、工程、服务验收结算书采购单位（公章）：融水苗族自治县县委组织部单位代码：口口口口口口项目名称办公设备采购合同金额（元）42600.00采购清单编号柳政采采购编号RSGX11-138分标号中标(成交)供应商(全称)柳州新然科技有限公司开户银行柳州银行北站支行帐号76035120109410本次支付金额（元）42600.00累计支付金额（元）42600.00累计支付次数1验收意见1、货物质量：①好口②一般囗③差囗2、服务质量：①很好囗②好囗③一般囗④差囗⑤很差囗3、技术保障：①很好囗②好囗③一般囗④差囗⑤很差囗4、交货时间：①及时囗②不及时囗5、是否同意结算：①同意囗②暂不同意囗经办人（签名）：联系电话：年月日单位财务部门填写直接支付用款计划流水号预算号用款额度支付申请流水号本次申请支付金额提交日期年月日其他支付方式口分散支付口授权支付附转帐凭证复印件：份口采购单位转入政府采购资金专户转出日期：年月日口城区、区属单位自行结算附转帐凭证复印件：份财务人员（签名）：联系电话：年月日声明：以上所填内容正确无误。不如实填报或提交虚假资料属违法行为，由此造成的一切后果由填报人及单位承担。以下内容由采购办填写合同、结算书审核情况：采购单位申请本次的支付金额符合合同约定，同意办理支付。合同履行完毕是口否口督办人：年月日支付申请审核情况：督办人：年月日备注1、本表一式二份，采购单位、采购办各执一份，涂改无效。2、单位代码是指财政预算代码，由单位财务部门提供。3、验收、支付应在合同约定的期限内进行，如因特殊原因，并经双方协商同意延迟验收、支付的，应以书面形式(双方盖章)向政府采购办备案；货物验收、提交支付后限5个工作日内填报本表。4、“验收意见”栏各条认可标准，每条只能打一次“√”；支付方式如有多种，可多选，分别说明。5、本表在柳州市政府采购网站（）下载。