质量风险管理

GMP培训质量风险管理（ICHQ9）SOP0372风险管理制度2014年12月质量风险管理的法规依据第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。险管理是在整个产品解读1质量风险管理与生命周期的关系；2风险管理有前瞻式与回顾式两种；3质量风险管理活动是指风险的评估、控制、沟通、审核。质量风险管理的法规依据第十四条应应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。解读1风险评估的方法有科学知识与经验两种；2风险评估的目的是保证产品质量。如何理解质量风险管理这是一个成熟的方法，已经在别的领域用了很多年；是一个质量管理的一种方法，一个工具，并不是一个新的概念，请不要恐惧；他不能解决所有的问题，但是他可以起到协调解决问题的作用。ICHQ9质量风险管理药“药企已经意识到了质量体系的重要性，而质量风险管理越来越明显地成为有效质量体系的重要组分。”“质量风险管理的首要目的是保护病人。”企“药品生产、使用过程，包括药品的成分，都会不可避免地引入一定的风险。质量风险只是其中的一部分。在产品整个生命周期中，确保产品的质量，使得药品质量方面的重要性质与临床研究中的一致，做到这些是非常重要的。”ICHQ9质量风险管理“一个有效的质量风险管理方法能通过提供前摄措施，确定控制研发和生产中潜在的质量问题，来进一步确保药品质量。当质量问题出现时，应用质量风险管理还能改善决策过程。”“质量风险管理有以下两条基本原则：质量风险评估要以科学知识为基础，最终目的在于保护患者的利益。质量风险管理程序实施的力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配。”ICHQ9质量风险管理什么是风险？•“风险”是指危害发生的可能性和严重性的组合；•质量风险管理的目的是按照一个完整的风险管理流程，使风险发生的可能性降低或者提高风险发生时的可预测性，将风险危害降低到可接受程度。ICHQ9质量风险管理对于风险，我们能做什么？•风险的严重程度，我们无法降低；•风险的发生可能性，我们可以通过措施来降低风险发生的可能性；•风险的可探测性，我们可以通过措施来提高发现的机会。ICHQ9质量风险管理如何进行质量风险管理？•制定风险管理的程序；•制定风险管理的方法；•执行风险分析；•降低风险与风险接受；•风险分析的总结、分享、回顾。质量风险流程图ICHQ9质量风险管理什么条件下启动风险管理程序？•偏差、变更、CAPA、投诉的评估；•新项目/新系统/新工艺/新设备引入时；•前瞻性风险分析；•回顾性风险分析；•关键工艺步骤；•关键公用系统/设备；•验证与确认。ICHQ9质量风险管理风险识别关注于将会出现的风险有那些，存在那些风险或潜在的风险、提出可能发生的风险；确定风险评估的问题/或风险提问，包括风险潜在性的有关假设；收集和组织信息，评估相关的潜在危害源，或对人类健康影响的背景资料与信息。ICHQ9质量风险管理风险分析关注于风险发生的可能性有多大？风险发生的后果是什么？选择风险评估的工具；确定风险的因素，如发生的可能性，危害的严重性，可测量性；界定风险因素的范围。ICHQ9质量风险管理风险评估是指根据预先确定的风险评价方法与评价标准对已经确认风险进行评价，即确定风险的严重程度；应用风险评估的工具进行风险评价，风险评价可以确定风险的严重性，将已识别和分析的风险与预先确定的可接受标准比较；风险评价的结果可以是对风险的定量评估，也可以是对风险的定性描述；风险评估可以应用定性和定量的过程确定风险的严重性。ICHQ9质量风险管理风险控制•风险控制包括制定降低和/或接受风险的决定。风险控制的目的是降低风险至可接受水平；•包括风险降低和风险接受。ICHQ9质量风险管理风险降低确定风险降低的方法，当风险超过可接受的水平时，风险降低将致力于减少或避免风险；包括采取行动来降低风险的严重性或风险发生的可能性；应用一些方法和程序提高鉴别风险的能力；需要注意的是，风险降低的一些方法可能对系统引人新的风险或显著提高其他已存在的风险，因此风险评估必须重复进行以确定和评估风险的可能的变化。ICHQ9质量风险管理风险接受确定可接受的风险的最低限度。设计理想的QRM策略来降低风险至可接受的水平；即使是最好的质量管理措施，某些损害的风险也不会完全被消除。在这些情况下，可以认为已经采取了最佳的质量风险策略，质量风险已经降低至可接受水平；这个可接受水平由许多参数决定并应该具体情况分别对待。ICHQ9质量风险管理风险沟通•风险沟通就是决策制订者及其他人员间交换或分享风险及其管理信息；•参与者可以在风险管理过程中的任何阶段进行交流；如何执行？风险评估报告的分发。ICHQ9质量风险管理风险回顾•如何回顾•回顾那些内容•动态管理在整个风险管理流程的最后阶段，应该风险管理的结果进行审核。风险管理是一个持续性的质量管理过程，应当建立定期回顾检查的机制，回顾频率应基于相应的风险水平确定。风险要素风险及可检测性的关联基于风险的方法风险评级参数风险的严重性量化标准（示例）---------产品质量类类别严重性系数标准无关紧要1对产品有微小影响，可能会引起该批或该批某一部分的损失或者小的返工微小2对产品有较小影响，可能会引起目前批的损失中等3对产品有中等影响，不仅会引起当前批的损失，还会影响该班次后续批次严重4对产品有高的影响，可能会持续一段时间并严重影响产品的供应毁灭性5对产品有严重的影响，可能会持续几周，几个月，会影响到整个连续生产的所有后续批数。需要较高的成本才能消除该影响风险的严重性量化标准（示例）---审计缺陷类类别严重性系数标准无关紧要1另有几个建议项微小2无关键的和主要缺陷项，只有几个次要缺陷项中等3有几个能够及时改正的主要缺陷项严重4有几个严重的法规不符合缺陷，有可能会收到监管部门的警告性毁灭性5可能会引起法律诉讼，例如：勒令停业风险的严重性量化标准（示例）--------客户满意度类类别严重性系数标准无关紧要1客户投诉率＜0.001%微小2客户投诉率0.001%-0.05%中等3客户投诉率0.05%-0.1%严重4客户投诉率0.11%-1%毁灭性5客户投诉率＞1%风险的可能性（示例）类别可能性系数标准罕见1事件发生的概率几乎为零不可能2事件的发生概率非常低，但可以预见可能3事件可能发生，控制措施可能被破坏很可能4事件发生的概率比较高，人们不会感到意外的事故几乎肯定5事件发生的概率非常高，频频发生，控制措施不到位风险的可检测性（示例）类别可检测性系数标准几乎是确定1目前的方法几乎可以确定的检测出失效模式可检测性高2目前的方法几乎可以检测出失效模式可能性大中等可检测性3目前的方法有中等可能性可以检测出失效模式可检测性小4目前的方法只有极小可能检测出失效模式几乎不可检测5完全没有有效方法可以检测出失效模式风险二维矩阵（严重性×可能性）可能性严重性123455510152025448121620336912152246810112345通常，如果严重性和可能性的乘积为1-4为低风险（绿色区域），乘积为5-9为中风险（黄色区域），乘积为10-25为高风险（红色区域）风险优先数量等级（风险指数）常用的质量风险管理工具失效模式与影响分析（FMEA）将大的复杂的过程分解成为容易处理的步骤失败模式、影响和关键性分析（FMECA）将FMEA的严重性、可能性、以及可检测性连接到危险程度上。失败树分析（FTA）故障树的模式与逻辑的操作者的结合危害分析和关键控制点（HACCP）危害的系统的、前瞻性和预防性的方法危害与可操作性分析（HAZOP）头脑风暴技术、HACCP的辅助工具初步危害分析（PHA）风险事件发生的可能性风险排序和过滤（RRF）对每个风险连同其因素进行比较、区分基本风险管理简明方法一些通过组织数据和推动决策的简单的技巧，被普遍用于风险管理：*流程图*检查表*过程图*因果分析图（亦称Ishikawa图或鱼刺图）支持性统计工具——辅助工具控制图实验设计（DOE）帕累托图概率风险评估（PRA）工序能力分析风险类型与应用工具的选择使用方法/工具普通详细系统风险体系风险过程风险产品风险风险排序与过滤☆☆☆失效模式及影响分析☆☆危害分析与关键控制点☆☆工艺流程图☆流程图☆☆统计工具☆检查表☆☆常用工具应用示例应用领域推荐使用工具物料和产品的放行关键性分析、控制图、FMECA、趋势图、过程能力分析人员组织、培训及资质FMECA、趋势图、鱼骨刺图产品召回FMECA、健康危害评估法规事物过程FMECA、FMEA验证管理FMECA、FMEA、HACCP、工艺流程图清洁验证HACCP、FMECA、FMEA、工艺流程图生产过程控制HACCP、FMECA、趋势图工艺验证HACCP、FMECA、过程流程图工艺设备校验HACCP、FMECA、FTA、趋势图、控制图计算机系统验证FMEA、FMECA、FTA生产和仓储环境控制FMEA、FMECA、HACCP稳定性管理FMECA、回归分析、趋势图仪器的验证与确认FTA、趋势图、控制图、FMECA、FMEA样品控制FMECA、FMEA管理标准HACCP、FMECA、FMEA工艺系统（如水、空气、压缩空气）HACCP、FMECA、FMEA、HAZOP偏差事件FMECA、HAZOP投诉处理FMECA、HAZOPFMEA应用分析流程1、确定所要分析的产品、过程应达到的功能、品质特性；2、召集相关人员、分析可能发生的失效模式；3、分析失效发生的可能的影响，评估影响的严重度（S）；4、分析失效发生的原因，评定其发生概率（P）；5、根据现有的控制手段和检测方法，评估失效发生时的难检度（D）；6、对风险等级进行评定；7、根据风险等级确定应重点预防的潜在失效模式；8、制定预防、改进措施，设立控制目标，明确措施执行的责任人；9、跟踪验证所采取的措施的有效性；10、经验总结、成果交流。FMEA分析表格产品/过程功能/品质特性要求潜在的失效模式可能影响效应严重性失效模式的可能原因发生的可能性现有控制手段/检测手段可发现性风险等级风险认可建议措施采取措施后的等级严重性发生可能性可发现性风险等级HACCP实施流程1、确定要研究的对象；2、绘制流程图；3、列出所有潜在的危害进行危害分析；4、确定工艺中每个步骤的预防措施；5、确定关键控制点（CCP`S）；6、为各CCP确定关键限度；7、建立系统以监控关键控制点（CCP）；8、建立所要采用的整改措施；9、建立证实HACCP有效实施的系统；10、建立记录保存系统。HACCP分析表格质量危害关键控制点CCP目标水平关键限度预防措施监测CCP系统可能的纠正措施（假设CCP超出控制）验证保留记录风险管理案例偏差处理中风险管理工具的应用偏差的分类偏差的分类1.微小偏差：微小的对法规或SOP的偏离，且不会影响到产品的质量，原因明显，不用深入调查，但须记录在批记录上或其他文件上。比如现场记录未及时填写、损耗过多导致收率偏低等2.重大偏差：可能对产品的质量产生实际或潜在的影响，必须深入调查，查明原因的偏差。比如部分产品装量偏离标示量、部分产品受到污染等3.严重偏差：对产品的质量产生严重影响的，或导致产品报废的，必须深入调查，查明原因的偏差。比如产品微生物检查不合格、含量低于法定标准等偏差处理的一般流程偏差的发现；偏差的紧急处理；偏差的分级；对受影响物料的处置；调查根本原因；根据调查的根本原因制定并执行相应的纠正及预防措施；偏差终审人员根据纠正及预防措施实施的效果对相关物料做出最终的处理意见；偏差关闭。风险管理在偏差处理流程中的应用阶段对受影响物料的处置，提出可行性的方案，即风险识别和风险评估的过程；制定并实施相应的纠正及预防措施，即风险降低的过程；偏差终审人员根据纠正及预防措施实施的效果对相关物料做出最终的处理意见，即风险接受的过程。风险识