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糖尿病低血糖昏迷的救护学习目标：1.掌握低血糖昏迷的临床表现、诱因及分类2.鉴别区分不同种类的糖尿病昏迷。3.掌握低血糖昏迷的急救。4.掌握低血糖昏迷的整体护理。5.掌握糖尿病患者的健康宣教。概念低血糖是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低。临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L（50mg/dl）作为低血糖症的标准。低血糖的确立：①低血糖症状②发作时血糖低于2.8mmol/L③供糖后低血糖症状迅速缓解。临床表现一交感神经过度兴奋表现主要为手抖、出冷汗、心悸、紧张、焦虑、饥饿感、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。二脑功能障碍的表现初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕，嗜睡，视物不清，步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现躁动不安，甚至强直性惊厥，锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。对于病情重笃的患者，有肝、肾、心脏、脑等多器官功能损害者。低血糖昏迷诱因护理分析：①胰岛素用量过多或病情好转后未及时调整胰岛素用量；②在胰岛素作用达到高峰之前没有按时进食或加餐；③进食量减少，没及时相应减少胰岛素；④注射混合胰岛素的比例不当且用量较大；⑤出现酮症后，胰岛素量增加，而进食量减少；⑥长效胰岛素用量过多；⑦加剧低血糖的药物；⑧活动量明显增加未相应加餐或减少胰岛素用量；⑨饮食不规律；⑩较大情绪起伏。低血糖的分类：(1)反应性低血糖(功能性低血糖)：空腹时血糖并无明显降低，往往是遇到适当刺激后诱发（如进食）。多在白天发作，与饥饿、运动无关。常常在高糖饮食后2-4h易发作。(2)肝源性低血糖：发作多在清晨空腹、饥饿或运动促进发病，病情呈进行性，空腹血糖正常或低于正常OGTT呈糖尿病样曲线，但在服糖后4～7h血糖降低，低糖饮食可诱发，禁食试验呈阳性反应，这些病人伴有肝脏严重疾患，肝功能异常。(3)胰岛B细胞瘤：典型低血糖发作多在清晨、饥饿及运动促进发作，病情呈进行性加重，发作时血糖很低。OGTT，血糖为低平曲线。(4)药物性低血糖：多发生在糖尿病病人注射胰岛素或服用磺脲类降糖药物者。应重视病史。若因胰岛素注射过量所致者，血清胰岛素明显升高而C肽不升高。若是血清胰岛素、C肽水平升高，而胰岛素原轻微升高者，支持磺脲类引起的低血糖症。后者常常服糖后，血糖恢复较慢。(5)胰外肿瘤所致低血糖：临床低血糖发作典型，但测血清胰岛素C肽、胰岛素原水平均很低。近年来发现该肿瘤分泌过多的IGF-Ⅱ(胰岛素样生长因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上升，或IGF-Ⅱ对IGF-Ⅰ的比值增高可协助诊断。(6)内分泌疾病引起的低血糖：垂体前叶功能低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能低下(艾迪生病)、甲状腺功能低下等内分泌疾患，均可发生低血糖。但通过病史、临床表现、各种激素测定内分泌功能检查，可作出明确诊断。鉴别诊断：在糖尿病的治疗过程中，可出现糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷、非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷四种急危重症。糖尿病酮症酸中毒昏迷（diabeticketoacidosi，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者、突然中断胰岛素治疗的糖尿病病人和未经任何治疗的初诊糖尿病人。表现：极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下，少数患者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症，但无腹肌紧张和仅有轻压痛，头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，最后嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深大呼吸，频率不快，也无呼吸困难感，呼气有烂苹果味。脱水程度不一，双眼球凹陷，皮肤弹性差，脉快，血压低或偏低，舌干程度是脱水程度估计的重要而敏感的体征。治疗以补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调为主。糖尿病低血糖昏迷见于糖尿病患者节食过度，注射胰岛素剂量过大，口服降糖药使用不当等情况下。症见饥饿乏力，头昏头痛，冷汗淋漓，心慌气短，心动过速，恶心呕吐，视物模糊，周身发抖，甚至精神错乱，行为异常，嗜睡昏迷，四肢抽搐乃至死亡。低血糖可发于白天，也可发于夜间。夜间处于睡眠状态的低血糖发作可使病人从梦中惊醒，伴有冷汗淋漓，烦躁不安，心动过速。非酮症高渗性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在严重感染、创伤、血液或腹膜透析、使用利尿剂或肾上腺皮质激素过程中，出现的以严重高血糖、高血钠、血液高渗状态、脱水、昏迷为临床特征的病症。症见高热烦渴，多饮多尿，神疲乏力，呕恶纳呆，皮肤干燥、弹性降低，唇舌干裂，眼球凹陷，血压下降等脱水表现甚至休克，呼吸浅速，心率加快，头脑昏沉，四肢抽搐，神志恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷，癫痫样大发作，偏瘫失语，偏盲或眼球震颤，病理反射阳性等。糖尿病病人乳酸性酸中毒常见于合并心、肺、肝、肾严重疾病的患者错误地使用双胍类药物降糖灵的病例。降糖灵等可增加糖的无氧酵解，使乳酸生成增加，当乳酸增加的数量超过了肝脏和肌肉的摄取以及肾脏的排泄极限时，就会发生乳酸性酸中毒。症见恶心，呕吐，腹痛，腹胀，倦怠，乏力，呼吸加深加快，逐渐陷入昏迷状态。1、迅速开通静脉通道，补充葡萄糖是决定预后的关键。静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常用和有效的方法。2、绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖。3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物，吸氧。昏迷期间应注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。4、心电监护。5、应用床栏，防止坠床，保证患者安全。6、严密观察病情，备齐抢救用品、药品和器械。7、心理护理，及时巡视病人，主动与家属沟通。8、随时监测血糖，避免高血糖。低血糖昏迷的急救实验室检查1.血糖低血糖是一种危急病症，首先须迅速准确地测定患者血糖。有条件时快速测定与生化检测同时进行。2.其他检查并非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可选择进行。(1)糖化血红蛋白(GHB):能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。(2)肝肾功能测定：肝肾功能不全可显著增加低血糖的发生机会,对糖尿病患者须全面了解肝肾功能，选择合理治疗，减少低血糖发生率对合并低血糖者亦有助于病因分析。(3)血酮体、乳酸和渗透压测定：有助于与糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒的鉴别。其它辅助检查如脑功能受损应进一步检查，可做CT、脑电图检查以明确病变位置。患者男性，82岁，住院号201232834，系“多饮多食多尿2年，被发现意识不清2小时余”于2012年12月24日入住我科。T36.3℃P84次/分R19次/分BP142/78mmHg现病史：患者2年前无明显诱因出现烦渴、多饮多尿、易饥、多食，当时血糖高，予控制饮食和胰岛素降糖治疗。现诺和锐早16u皮下注射，血糖未正规监测，平时血糖波动较大，8.0—18.0mmol/L之间。24日12点左右被家人发现意识不清，伴有全身大汗，有小便失禁，120测血糖1.7mmol/L，予以50%GS20ml静推及5%GS250ml静滴，随后意识转清，送至我院急诊，测末梢血糖5.7mmol/L。清醒后患者主诉因劳累胰岛素注射后未进食继续入睡。现为进一步治疗拟“低血糖昏迷”收住我科。既往史：脑梗塞史十年余，长期口服阿司匹林肠溶片。一般状况:病程中25日凌晨四点血糖2.3mmol/L,予50%GS40ml静推，两小时后复测5.5mmol/L.偶有视物模糊，四肢无力，休息后可缓解，睡眠一般。病例介绍：辅助检查：1.急诊查血糖5.7mmol/L2.头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。3.入科测血糖4.9mmol/L4.血常规：WBC:12.1×109，5.肝功能示白蛋白27.5g/L↓;谷丙转氨酶112u/L↓；谷草转氨酶180u/L↑；直接胆红素9.9um/L↑；谷氨酰转移酶131u/L↑总蛋白66.2g/L↑（提示肝功能损害和低蛋白血症）糖化血红蛋白8.90%↑（提示近三个月血糖控制欠佳）尿常规示潜血3+，白细胞2+（提示尿路感染可能）低血糖昏迷的整体护理P1血浆葡糖糖低于机体需要量目标：患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常1、遵医嘱注射胰岛素，按时服药2、经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收3、遵医嘱饮食，低糖饮食可以增加胰岛腺体释放胰岛素，对非胰岛素依赖性糖尿病病人有一定的治疗作用4、帮助患者制定饮食计划，告诉病人每餐要定时定量，不得随意增减。5、应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化以免发生低血糖6、如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量评价：患者住院期间空腹血糖控制在5.7-8.6mmol/L之间，餐后两小时血糖控制在6.4-10.2mmol/L之间。P2:有皮肤感染的危险：目标：住院期间患者不发生皮肤感染（糖尿病足、口腔黏膜）。护理措施：1.遵医嘱应用抗感染药物治疗。2.告知患者多饮水。3.指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂温水洗澡；修剪指（趾）甲，防止误抓伤皮肤。4.指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将指甲角剪得很深。不要用锐器扣老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不要穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操5.保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生效果评价：患者未发生皮肤感染P3：排尿模式改变—留置导尿目标：训练患者的膀胱功能，尽早拔出尿管。护理措施：1.告知患者及家属少量多次喂水。2.每日进行腹部按摩，顺时针、环形，每次15分钟，每天2次；每4h放尿一次。3.会阴护理每日两次。4.每班评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。5.患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性评价效果：入院后第三天尿管拔除，患者可自行小便。P4：自理能力缺陷目标：日常生活自理能力逐步提高或恢复原有自理水平护理措施：加强巡视，协助患者完成日常生活活动。a进食护理：根据病情给予半坐卧位，头偏向一侧。喂食速度要慢、量要少，让患者充分咀嚼，嘱患者勿说话，以免误吸。进食前后清洁口腔，做好口腔护理。b穿衣护理：选择宽松肥大的衣服。穿脱衣服时动作轻柔，避免硬扯，以防擦伤皮肤。保持皮肤清洁干燥，更衣时注意保暖，以免受凉感冒c定时开放导尿管，以利膀胱功能的恢复。为患者提供便器和方便的条件。鼓励患者摄入足够的水分和均衡饮食，以促进排便和排尿d个人卫生护理：做好晨晚间卫生护理，包括洗脸、洗手、口腔护理、温水擦浴和会阴冲洗等，及时更换内衣裤，注意防寒保暖。评价效果：入院后第四天，患者能自行完成日常生活护理P5潜在并发症：有意外受伤的危险目标：患者昏迷期间不发生跌倒坠床、再次低血糖昏迷致受伤事件护理措施：1、留陪护一人，床旁加床栏，挂醒目标识牌，防止发生坠床的危险。2、保持室内光线明亮，卫生间地面无积水。3、夜间是低血糖好发时间，晚夜间加强巡视，密切观察病情。4、应用药物改善微循环，避免视物模糊加重。评价：患者住院期间未发生意外受伤事件。P6:知识缺乏目标：指导患者及家属了解有关糖尿病的基本知识，帮助患者积极预防各种诱发加重糖尿病的危险因素护理措施：1、帮助患者改变不健康的生活方式，如合理膳食，适当运动、避免精神紧张及过度疲劳，注意个人卫生等。2、帮助患者提高自我监测和自我护理的能力。指导患者按时按剂量口服降糖药，掌握正确地注射胰岛素的方法，了解药物的作用、副作用及使用注意事项。3、指导患者及家属了解低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症的常见诱因和早期症状，掌握自救方法，必要时及时就诊。4、指导患者定期复查，外出时随身携带病情卡片，以便发生紧急情况时及时处理。效果评价：家属及患者基本掌握糖尿病相关知识、掌握口服降糖及胰岛素的正确用法及注意事项。出院指导继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜注意个人卫生。勤洗澡，更换内衣，每天用温水清洗会阴部