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2018版《肺栓塞诊治指南》解读江西省胸科医院呼吸与危重医学科二病区黄建华江西省胸科医院江西省第三人民医院目录指南概况1VTE的概况2VTE的诊断3VTE的治疗4VTE的预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院目录指南概况1VTE的概况2VTE的诊断3VTE的治疗4VTE的预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院2018年，肺血栓栓塞症诊治与预防指南重磅发布循证格式遵循国际指南的标准行文顺序符合中国医生的诊断流程重视DVT的诊断价值强调求因在PTE诊治中的价值系统阐述特殊情况PTE的诊治强调预防的重要性江西省胸科医院江西省第三人民医院推荐强度和证据质量的评价证据质量和推荐强度的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。GRADE推荐强度分级与定义推荐强度说明指南用语推荐强度表示方法强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐1弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2弱推荐反对使用干预措施可能利大于弊或利弊关系不确定不建议2强推荐反对使用干预措施明显弊大于利不建议1GRADE证据质量分级与定义质量等级质量等级定义高(A)非常确信真实值接近观察值中(B)对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性低(C)对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同极低(D)对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同江西省胸科医院江西省第三人民医院指南作出如下更新，更适合我国临床现状1•首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来2•提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。3•重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值:对某些患者，一旦确诊DVT，无论是否有条件进行PTE的确诊，均可以按照PTE进行处理。8•强调求因在PTE临床处理中的价值:求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素。•增加了DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。•明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg]用于急性PTE治疗。•对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议。如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况。•强调预防的重要性:尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。4576DOACs：直接口服抗凝药DVT:深静脉血栓形成PTE:肺动脉血栓栓塞VTE：静脉血栓栓塞江西省胸科医院江西省第三人民医院目录指南概况1VTE的概况2VTE的诊断3VTE的治疗4VTE的预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的概况定义流行病学危险因素病理机制江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的概况定义流行病学危险因素病理机制江西省胸科医院江西省第三人民医院PTE、VTE、DVT及CTEPH的定义肺栓塞TEXTTEXTTEXT肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的概况定义流行病学危险因素病理机制江西省胸科医院江西省第三人民医院来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有10～30倍的增长。流行病学江西省胸科医院江西省第三人民医院流行病学新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死亡率仍较高随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率显著单纯DVT患者31.JimenezD,etal.JAmCollCardiol.2016Jan19:67(2):162-1702.ArshadN,etal.JThrombHaemost.2017Feb15(2)295-3033.KearonC,etal.Circulation.2003Jun17:107(23Suppl1):122-30江西省胸科医院江西省第三人民医院流行病学VTE的复发多在治疗后的6-12个月。近期数据显示，VTE6个月复发率约4.3％，1年复发率约7.2％，10年复发率约35.4％。其中男性10年累积复发率是女性1.3倍；恶性肿瘤人群复发率最高。我国人近期研究发现急性PTE随访过程中1年累积复发率为4.5％，2年累积复发率为7.3％，5年累积复发率为13.9％中华医学会呼吸学分会肺栓塞与肺血管病学组等中华医学杂志201898(141060-10）前瞻性研究:纳入北京朝阳医院627例急性PTE患者,随访1-5年江西省胸科医院江西省第三人民医院流行病学急性PTE后的CTEPH发生率为0.1％-9％，大多数发生于24个月之内1最新的一项荟萃分析纳入了16篇文献，结果显示：CTEPH总体发生率为2.3％，复发性VTE及特发性PTE与CTEPH发生明显相关21HeitJA，eta1．ThmmbHaemost，2001，86(1)：452_463．2Ende-VerhaarYM,eta1.EurRespirJ,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．01792-2016．江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的概况定义流行病学危险因素病理机制江西省胸科医院江西省第三人民医院危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素，包括遗传性因素和获得性因素2类。遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。江西省胸科医院江西省第三人民医院获得性因素手术急性内科疾病获得性因素慢性疾病恶性肿瘤动脉性疾病创伤如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等恶性肿瘤是VTE重要的风险因素胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险恶性肿瘤活动期VTE风险增加VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心力衰竭、急性心肌梗塞，呼吸衰竭及感染等江西省胸科医院江西省第三人民医院江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的概况定义流行病学危险因素病理机制江西省胸科医院江西省第三人民医院PTE的病理机制PRV:肺血管阻力CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压江西省胸科医院江西省第三人民医院目录指南概况1VTE的概况2VTE的诊断3VTE的治疗4VTE的预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的诊断急性PTE的临床表现实验室及其他检查addTitle危险分层综合评估Title诊断策略江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的诊断急性PTE的临床表现实验室及其他检查addTitle危险分层综合评估Title诊断策略江西省胸科医院江西省第三人民医院急性PTE的临床表现急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。症状体征呼吸困难及气促(80％～90％)呼吸急促(52％)胸膜炎性胸痛(40％～70％)哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音(18％-51％)；血管杂音晕厥(11％～20％)发绀(11％～35％)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(15％～55％)发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以上的发热(11％)咳嗽(20％～56％)颈静脉充盈或搏动(12％一20％)咯血(11％～30％)心动过速(28％一40％)心悸(10％～32％)血压变化，血压下降甚至休克低血压和(或)休克1％～5％胸腔积液体征(24％～30％)猝死(l％)肺动脉瓣区第二心音亢进(P2A2)或分裂(23％-42％)江西省胸科医院江西省第三人民医院VTE的诊断急性PTE的临床表现实验室及其他检查addTitle危险分层综合评估Title诊断策略江西省胸科医院江西省第三人民医院实验室及其他检查疑诊相关检查licktoaddTitle1确诊相关影像学检查toaddTitle2DVT相关影像学检查ktoaddTitle3求因相关检查Title4江西省胸科医院江西省第三人民医院实验室及其他检查疑诊相关检查1确诊相关影像学检查2DVT相关影像学检查3求因相关检查4江西省胸科医院江西省第三人民医院疑诊相关检查1．血浆D-二聚体D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～100％D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量500μg/L，可基本排除急性PTE。D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性随年龄调整的D-二聚体临界值[50岁患者为年龄(岁)×10μg/L]可使特异度增加到34％～46％，敏感度97％江西省胸科医院江西省第三人民医院疑诊相关检查2.动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差。3.心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；其他心电图改变：完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q／q波及T波倒置江西省胸科医院江西省第三人民医院典型的SⅠQⅢTⅢ疑诊相关检查江西省胸科医院江西省第三人民医院疑诊相关检查4.血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T(cTNT)，是评价心肌损伤的指标急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。5.脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度该指标也可用于评估急性PTE的预后。江西省胸科医院江西省第三人民医院疑诊相关检查6.胸部X线片：PTE患者胸部X线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影等。胸部X线片缺乏特异性，仅凭胸部x线片不能确诊或排除PTE。7.超声心动图：超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊断及排除诊断价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象超声心动图可作为危险分层重要依据。江西省胸科医院江西省第三人民医院实验室及其他检查疑诊相关检查licktoaddTitle1确诊相关影像学检查2DVT相关影像学检查3求因相关检查4江西省胸科医院江西省第三人民医院确诊相关影像学检查1.CT肺血管造影(CTPA)CTPA可直观