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单位名称（章）：单位社会保障编码：姓名性别出生年月社会保障码参加工作时间伤残时间医疗期受伤部位情况及治疗情况医疗终结依据单位意见注：本表一式三份，企业、本人及社保中心各一份。此表作为参保企业向社保中心结算工伤医疗费用的依据之一。工伤职工医疗终结表（主治医师签章）年月日（医疗单位签章）年月日（单位公章）经办人：负责人：年月日
