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肾脏疾病生活质量简表（KidneyDiseaseQualityofLifeshortForm1.3，KDQOL-SFTM1.3）1.您认为总体上来说您的健康状况属于1很好2好3—般4差5很差2.您认为您现在的总体健康状况与一年前相比:1好得多2好一点3—样4差一点5差很多3.下面是与您日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的下列活动？限制很多有点限制没有限制（不自如）（有点不自如）（自如）重体力活动（如跑步、搬重物等剧烈的运动）适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）提拿日常食品（如上街买菜、购物）上1-2层楼梯上2层楼梯以上身体活动（如弯腰、屈膝、俯身）步行30分钟（1500米路程左右）步行10分钟（800米路程左右）步行2分钟（100米路程左右）自己洗操和穿衣服1231231231231231231231231231234.在最近一个月内，是否由于您的健康而带来了下列问题？缩减了工作和其他活动的时间？未能完成本想做的事情工作范围:工作或活动的种类受到限制工作效率:难以完成一些工作和活动（如:很费力）是否是否是否是否5.在最近一个月，有没有因为您的情绪（如:消沉或忧虑）带来了下列问题？缩减了工作和其他活动的时间？未能完成本想做的事情不能像往常一样专心地做原来的工作和其他活动是否是否是否6.A在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与家人相处有多大程度的影响？1影响很大2相当大影响3比较大影响4有一些影响5无影响B在最近一个月内，您的健康和情绪问题对您与朋友、同事相处有多大程度的影响？1影响很大2相当大影响3比较大影响4有一些影响5无影响7.在最近一个月内，您的健康或情绪对您社交活动的时间的影响大小情况？（如走访亲友等）1全部时间2三周时间3半个月时间4一周以下时间5无影响8.在最近一个月内，您经受过的身体疼痛程度？1很疼痛2比较疼痛3中度疼痛4有一点疼痛5无疼痛9.在最近一个月内，身体疼痛对您正常工作有多大程度的影响（包括户外工作和家务工作）？1极大影响2较大影响3中度影响4有一点影响5没影响10.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下的感受及情况，请选一个合适的答案。觉得生活充实感到心境平静和安宁精力充沛全部时间大部分时间半数左右有时有没有过123451234512345感到开心精神觉得紧张感到垂头丧气振作不起来感到消沉和忧郁感到疲倦，筋疲力尽123451234512345123451234511.下列问题是关于在最近一个月内您有多少时间有以下感受及情况。请选一个最接近您感受的答案。您是否感到孤独？您是否比以前反应迟缓？您是否容易被激怒？您是否觉得难以集中注意力或静心思考？觉得与他人相处融洽？您是否感到局促不安？全部时间大部分时间半数左右有时有没有过12345123451234512345123451234512.别人对自己有这样的看法，您对自己的看法又如何？请选出最符合您情况的答案。我的健康状况非常好我认为我与其他人一样我好像比别人更容易患病我认为我的健康状态在变差非常正确基本正确不能肯定基本错误绝对错误1234512345123451234513.别人有这样的看法，您同意吗？肾脏疾病对我的生活造成极大影响治疗肾脏疾病花费我太多的时间我不能正确对待我所患的肾脏疾病我是家庭的负担、累赘非常正确基本正确不能肯定基本错误绝对错误1234512345123451234514.在最近一个月内，以下症状对您日常生活与情绪的影响及影响程度？A肌肉酸痛B胸痛C抽筋D皮肤瘙痒E皮肤干燥F气促G头昏眼花H食欲不好I口干J手足麻木K胃部不适L血管通路问题（动静脉）从未受影响轻微受影响中等受影响影响较大影响很大无该症状12345612345612345612345612345612345612345612345612345612345612345612345615.是否由于您患有肾脏病，影响了您某一方面的日常生活，其影响的程度如何？A饮水受到限制？从未受影响轻微受影响中等受影响影响较大影响很大12345B饮食受到限制？C家务工作能力？D外出和旅游能力？E需要医生及其它医护人员帮助？F因肾脏病引起的紧张及忧虑？G性生活？H您的个人形象？1234512345123451234512345123451234516.以下是一个睡眠量表，以0到10的数字衡量您睡眠的程度，0表示睡眠很糟糕”，10表示“睡眠很好”来评定您的睡眠质量。假如您认为睡眠是中等或一般，请选择5;如果您认为比一般睡眠要好一个水平，请选择6。如果您认为比一般睡眠要差一个水平，请选择4;如此类推。极差中间值（介于极好与极差之间）极好17.在您最近一个月内，以下事情是否经常发生？A睡眠充足B夜晚梦醒，然后再也不能入睡1C白天打磕睡天天都是2-3天一次1周一次1月少于二次无12345123451234518.A.关于您和您的家人的感觉:a.您能与家人相处的时间b.您对家人对您的支持满意较满意一般有些不满意很不满意1234512345B.关于您和您的朋友的感觉:a.您能与朋友相处的时间b.您对朋友对您的支持满意较满意一般有些不满意很不满意123451234519.在您最近一个月内，您有没有工作？1有2没有20.您的健康状况是否影响了您的工作？1是2否21.总体来说，您如何评价您的健康状况？极差中间值（介于极好与极差之间）极好22.如何完成本调查自己完成1由医生护士协助2由家人或朋友协助323.调査日期:年月日