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妊娠期高血压疾病一、概述长期以来，对于妊娠期高血压的命名一直比较混乱，国外曾经称之为水肿、蛋白尿和高血压综合征、妊娠诱发的高血压和先兆子痫等等。我国曾称之为妊娠中毒症、妊娠高血压综合征。但目前来看，上述名称都有其不合理之处，大部分孕妇在妊娠期出现的高血压是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫。因此根据循证医学的原则，美国国家高血压教育计划工作组在2000年提议将目前国际上以妊娠诱发的高血压和妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠期高高血压疾病。妊娠期高血压是产科最常见的并发症，也是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一，国外报道的发生率约为7%，我国报道则为9.4%。常见于初产妇，患病率为6-17%，经产妇患病率低，约为2-4%。美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因。以下几种情况者更易于发生妊娠高血压：·年轻初产妇或高龄初产妇·有高血压或肾炎家族史·糖尿病病史者·体形矮胖·多胎妊娠、羊水过多或葡萄胎·经济条件差、营养不良、重度贫血者·对妊娠恐惧、精神紧张或受刺激者二、分类妊娠期高血压疾病的国际分类：·妊娠高血压·先兆子痫·子痫·妊娠合并慢性高血压·慢性高血压并先兆子痫妊娠高血压：·孕期首次检查血压≥140/90mmHg·无蛋白尿·产后12周血压恢复正常·最后诊断在产后做出·可出现一些先兆子痫的征象，如上腹部不适或血小板减少先兆子痫：轻度先兆子痫：·妊娠20周以后血压≥140/90mmHg·尿蛋白≥300mg/24小时或≥（＋）重度先兆子痫：·血压≥160/110mmHg·尿蛋白≥2.0g/24小时或≥（＋＋）·血清肌酐≥106umol/L(除非原先即升高）·血小板＜100×109/L·毛细血管内溶血·LDH、ALT、AST升高·持续头疼或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍·持续上腹部疼痛子痫在先兆子痫的基础上发生抽搐或昏迷（除外其他原因）慢性高血压并先兆子痫：·患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg/d,或≥（＋）·患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或妊娠20周后≥140/90mmHg，但持续至产后12周不恢复妊娠期高血压疾病的国内分类轻度妊娠期高血压疾病：血压≥140/90mmHg,＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（＜0.5g/24小时）和/或水肿中度妊娠期高血压疾病：血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24小时）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等重度妊娠期高血压疾病：1.先兆子痫：血压≥160/110mmHg，蛋白尿++—++++（≥0.5g/24小时）和/或水肿，有头晕、眼花、胸闷等症状。2.子痫：在妊娠期高血压疾病基础上抽搐或昏迷。未分类：1.妊娠水肿：水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿。2.妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿。3.慢性高血压合并妊娠：妊娠前有高血压史，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿。三、病因及发病机制妊娠期高血压疾病的病因及发病机制仍未阐明，一直是妇产科领域的重要研究课题。到目前为止，曾有过多种学说，但尚未有一种学说能够全面满意的解释本组疾病的原因及机制。比较常见的学说有遗传学说、免疫学说、胎盘或滋养叶细胞缺血学说、血管活性物质学说、钙平衡失调学说以及血管内皮损伤学说等。近年来越来越多的研究支持这样一种解释：即一些患者在一些特定的遗传背景条件下，母体的免疫系统遭到封闭，进而母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强，一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏，激活补体系统，导致血管损伤，使相应器官缺血，肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出，产生大量蛋白尿。同时，一些血管活性物质如缩血管的内皮素、血栓素产生过多，扩血管的一氧化氮产生减少，血管内皮生长因子产生过少，一些炎症细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素等产生过多，导致血管内皮损伤，包括肾小球毛细血管内皮细胞，毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩，促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少，在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本又加剧了血管内皮损伤。四、病理生理变化全身小动脉痉挛是迄今为止公认的妊娠期高血压疾病的病理生理基础。其原因可能是这部分孕妇对血管紧张素的敏感性增高。在此基础上，相应的一些重要器官组织会出现一些不同的血流动力学紊乱，并导致一些器官功能障碍。比如，子宫胎盘血流减少会导致胎儿发育受到影响；肝脏血流减少可能会引起转氨酶和/或胆红素的升高；脑组织缺血则可以造成脑水肿，甚至脑血管破裂，患者临床上可以出现一系列神经精神症状，如反应迟钝、烦躁、昏迷；肾脏缺血则可以使肾小球滤过率减低，严重者还可以造成急性肾衰竭。但在此病时，由于子宫缺血时乳酸产生增加，在经由肾小管排泌时竞争性抑制了尿酸的排泌，故血尿酸会明显升高，这一点在肾功能不全时会与肌酐和尿素的升高不平行。血管的痉挛还可以造成内皮细胞损伤，血小板聚集，进而血小板消耗过多，临床上可出现血小板减少、红细胞破坏增加。五、临床表现典型者在妊娠20周后发病，轻者可无症状或轻度头晕伴水肿，检查发现血压升高和蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、甚至抽搐、昏迷等症状，发生血压明显增高、大量蛋白尿，严重者可发生急性肾衰竭。1.高血压妊娠高血压绝大多数在妊娠20周后发生，仅极少数葡萄胎的病例妊娠高血压可在20周前出现，因此，在妊娠20周前发生的高血压需首先排除原发性高血压或有慢性肾脏疾病。当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时，表明病情较重，可致严重中枢神经系统损害，需尽早终止妊娠。2.肾损害（1）.蛋白尿：蛋白尿常在血压升高之后出现，可为肾小球性或小管性蛋白尿。肾小球性蛋白尿常为非选择性，范围波动较大，从0.3g/24小时到肾病综合征范围蛋白尿均可出现。蛋白尿程度是疾病严重程度的指标，是反应孕妇和胎儿预后的独立危险因素。微量白蛋白尿对孕妇临床意义尚不明了，近年研究发现，部分患者产后白蛋白排泄异常，可以持续1年以上，这些患者心血管事件的发生风险可能增加。（2）.水肿：正常妊娠期出现的水肿，休息后即消退，休息后不缓解者常为病理性水肿。最初可仅表现为体重增加，当孕妇每周体重增加≥0.5kg，表明有隐性水肿存在。水肿严重时可出现面部、双手水肿。水肿的形成与肾小球滤过率与肾血流量下降不呈比例，球管失衡导致水钠潴留有关。（3）.肾功能不全：与正常妊娠相比，先兆子痫患者肾小球滤过率下降30-40%。部分患者出现急性肾小管坏死，可出现少尿、血清肌酐进行性升高。（4）.高尿酸血症：正常妊娠时血尿酸水平降低，先兆子痫时血清尿酸水平升高。血尿酸升高程度与蛋白尿、肾脏病理改变及孕妇和胎儿死亡密切相关。高尿酸血症主要与肾小球滤过率下降导致尿酸清除率减少有关，是反应肾功能减退的早期指标之一。3.中枢神经系统：患者可有头痛、头晕、呕吐、一过性黑朦，视力模糊以及反射亢进等症状。严重者可发展至子痫。典型表现为突然眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，继而发生口角及面部肌肉颤动，数秒后牙关紧闭，双手握拳，双臂屈曲，全身及四肢肌肉发生强直和强烈抽动。抽搐时呼吸暂停、面色青紫、神志散失、呼之不应，约1分钟后抽搐强度减弱，肌肉松弛，随即深长吸气，出现鼾声，恢复呼吸而逐渐苏醒。长时间或反复抽搐者，往往陷入昏迷。子痫发作中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎以及坠地摔伤等危害。子痫多发生在妊娠晚期及临产前（称为产前子痫）；部分发生在分娩过程中或产后24-72小时内。4.HELLP综合征先兆子痫患者出现溶血、肝酶升高及血小板减少称之为HELLP综合征，发生率约为10-20%。HELLP综合征常常并发胎盘早剥、肝包膜下出血、急性肾功能衰竭、早产，甚至出现胎儿及孕妇死亡。六、诊断和鉴别诊断根据病史和临床表现，并结合前述的妊娠期高血压疾病的分类标准，该病的诊断并不困难。但仍要注意和妊娠合并原发高血压病以及妊娠合并慢性肾炎作鉴别。妊娠高血压疾病（先兆子痫）与妊娠合并原发性高血压以及妊娠合并慢性肾炎的鉴别先兆子痫妊娠合并原发性高血压妊娠合并慢性肾炎过去病史发病年龄起病时间水肿血压蛋白尿管型尿肾功能眼底变化预后健康无病史年轻初产妇多见妊娠24周后轻至重度收缩压一般≤180mmHg++一+++少量一般正常小动脉痉挛、视网膜可有水肿、出血、渗出产后短期内恢复有原发性高血压病史年龄较大产妇多见妊娠前无或轻度严重者可≥200/100mmHg-一+无或少量正常或轻度下降小动脉硬化，严重者可有出血、渗出产后血压不会恢复正常有慢性肾炎病史不一定妊娠前轻至重度严重者可≥200/100mmHg+++一++++可以大量显著减退小动脉硬化，严重者可有出血、渗出产后较难恢复或继续加重七、治疗方案与原则妊娠高血压伴肾损害患者应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防止子痫及其他并发症的发生。1.镇静：适当使用镇静剂，可消除患者焦虑、紧张、预防子痫发作，对降低血压及缓解症状有较好的治疗作用。可口服或肌注安定、苯巴比妥（100-200mg肌注），冬眠合剂等。2.降压：当舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg或经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg时，应使用降压药，以预防脑出血及子痫。降压药应选择对胎儿无毒性，降压应避免血压急剧下降或过低而影响胎儿血供。常用药物：（1）.肼屈嗪：为首选降压药，通过扩张周围心血管，降低外周阻力从而降低血压，同时能增加心排出量和肾血流及子宫胎盘的血流量。用法：10-20mg，每日2-3次口服。当血压≥170/110mmHg时需静脉给药，可用20-40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴。心力衰竭患者不宜使用，此药不能直接静注，不宜快速、大量及长时间应用。（2）.拉贝洛尔：为α、β受体阻滞剂，降低血压迅速，不引起血压过低或反射性心动过速，不影响肾及胎盘血流量，并能抑制血小板聚集和促进胎肺成熟。常用剂量为50-100mg加入5%葡萄糖液250-500ml静滴，5日为一疗程，血压稳定后改口服100mg/d，分2-3次服。此外，甲基多巴、硝苯地平、硝酸甘油、硝普钠、卡托普利等也用于先兆子痫的降压治疗。但硝酸甘油禁用于青光眼及颅内压增高者，硝普钠的代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类降压药可减少胎盘血供，危及胎儿，分娩前不宜使用。3.解痉：是治疗先兆子痫的主要方法，可以缓解小动脉痉挛，预防和控制子痫发作。药物首选硫酸镁，给药方案：①静脉注射：首次以硫酸镁5g加于葡萄糖100ml中，半小时内滴完。病情严重者，首次可用5g加葡萄糖液10ml缓慢静脉注射（＞10min），然后再用10g加于1000ml葡萄糖液中缓慢滴入，滴注速度为1g/h，午夜后可再用硫酸镁5g+2%利多卡因2ml，臀部肌肉注射。②肌内注射：首次用硫酸镁5g，以后每4-6h一次，维持24小时。首日可用20g，次日根据病情酌情减量。硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近，使用过程中应注意观察膝反射、呼吸、心律及尿量，应避免过量造成中毒。如果出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒。4.终止妊娠：终止妊娠是先兆子痫的最有效治疗措施，如果孕期足以能够使胎儿存活，原则上尽早终止妊娠。可根据病人具体情况采用引产或手术产。出现以下情况需终止妊娠：①先兆子痫经积极治疗24-48小时后血压仍难以控制，孕妇器官功能不全加剧、肝肾功能恶化、血小板进一步减少以及出现神经系统症状和体征者；②先兆子痫患者孕周≥36周；③先兆子痫患者孕周＜36周者，胎盘功能减退，胎肺已成熟者；如果胎盘功能良好、胎儿未成熟，可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；④子痫控制后