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2羊水栓塞一、概述羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。在1926年Meyer首先描述了该病，但并未公认，直到1941年Steiner和Luschbaugh报告在分娩期死亡的产妇肺循环中首次发现了胎儿有形成分而描述为羊水栓塞。目前，来自美国国家羊水栓塞登记处(NationalAmnioticFluidEmbolusRegistry)的数据表明，这一疾病的病理过程与过敏性反应更相似，因此建议使用妊娠类过敏综合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)这一名词。二、发病率发病率和死亡率各家报告不一、差异很大。美国1:8000-30,000；上海新华医院1：14838；北京医科大学第一医院统计1:4829。其病死率可达50-86%，我国30省市自治区在1989-1991年羊水栓塞占孕产妇死亡率的4.6%，居死亡顺位第四位。50%死于第一小时内。度过呼吸循环障碍者50%发生DIC。没有证据表明羊水栓塞的幸存者在以后的妊娠中再发的风险增加。三、病因羊水栓塞被认为是不能预防和预测的事件。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母血循环，可能与以下情况有关。(一)胎膜破裂必须有胎膜破裂，羊水才有可能进入母血循环，常见于胎膜自破或人工破膜。也可见于未破膜者，可能是由于前羊膜囊未破，但宫缩时前羊膜囊被向下挤压，牵引胎膜从而使胎盘边缘的胎膜撕裂或高位破膜。(二)宫颈、宫体或胎盘局部血管开放人工破膜同时行剥膜术或机械性扩张宫颈，羊水也可从被剥膜处的破损的小血管进入母血循环；剖宫产时，羊水可能从手术切口边缘的血窦进入；手术助产时，子宫颈受损；羊水穿刺术中可能通过穿刺点处的血管进入母血循环形成本病；经产妇多次分娩，宫颈弹力纤维损伤，再次分娩时易引起裂伤；高龄初产妇宫颈坚韧，强烈的宫缩使先露下降引起宫颈裂伤；前置胎盘、胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂，或者中孕钳刮时未流尽羊水即开始钳刮使胎盘血窦开放，羊水通过胎盘血窦进入母体循环。(三)羊膜腔内压力过高：宫缩时，羊膜腔内的压力超过了静脉压，产妇用力时更甚，此时羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。因此，宫缩时人工破膜、宫缩剂使用不合理促进了羊水的进入。(四)羊水中混有胎便，羊水栓塞病情的严重程度与羊水混浊度密切有关，混有胎粪的羊水混浊、黏稠，如进入母血循环，其症状往往较重。中期妊娠并发羊水栓塞机率较少且病情较轻微，预后也较好，这于中期妊娠羊水清晰、稀薄，有形物质含量少有关。四、病理生理(一)过敏性休克：羊水中的有形物质，作为胎儿的抗原物质进入母血后诱发母体急性过敏，而羊水中的大量组织胺(胎粪污染时其组织胺含量更高)又加重了这种过敏反应，而产生过敏性休克，临床上又称为Ⅰ型过敏反应。这种休克与出血量往往不成比例，多发生在心肺功能障碍之前。如有些妊娠在钳刮术时发生羊水栓塞，常发生迅速3的休克、血压下降，但心肺衰竭的表现很轻微，类似过敏休克。美国国家羊水栓塞登记处始建于1988年，在收到的69例报告中46例符合诊断标准，41%有过敏史，羊水栓塞者男性胎儿多。(二)肺栓塞：羊水中的有形成份如胎脂、胎粪、毳毛及脱落细胞，经母体静脉系统进入肺循环，这些物质直接形成栓子外，羊水为强凝血物质，能使血液凝固而形成纤维蛋白栓，这两种物质相结合阻塞了肺的毛细血管，另外这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放PGF2α、PGE2及5-羟色胺等血管活性物质，使肺血管(包括小支气管)发生痉挛，同时这些物质又使迷走神经兴奋分泌增多。由于肺血管的阻塞和痉挛导致肺动脉高压而引起以下的影响。1.右心衰竭：肺动脉高压，使肺循环阻力急剧增加，右心室血液无法排入肺循环，右心负荷加重，右心室扩大，导致右心衰竭。2.急性呼吸衰竭：肺小动脉栓塞使肺动脉高压，且迷走神经兴奋，肺小动脉和支气管痉挛，加重肺动脉高压，肺右心排出受阻肺小A肺小V栓塞肺毛细血管痉挛肺支气管痉挛(分泌物增多)肺A高压(气促)急性肺水肿＋急性右心衰竭急性呼吸窘迫左心房压力下降左心房回心血量减少左心室输出量减少周围循环衰竭器官灌注量不足全身组织缺血缺氧多脏器损害休克羊水中的促凝物质羊水纤溶激活物质激活血小板及凝血因子激活纤维蛋白溶酶原高凝状态DIC纤维蛋白溶酶溶解纤维蛋白和纤维蛋白破坏(血液不凝或原有的血凝块溶解)凝血因子和血小板减少血管内纤维蛋白沉着纤维蛋白原耗竭纤维蛋白降解产物FDP增多出血不止末梢缺氧(紫绀)脑缺氧(抽搐、昏迷)肾功能衰竭(尿少、尿闭、血尿)肺泡水肿出血(呛咳、呼吸困难)羊水开放的子宫血窦宫颈内膜细胞胎盘附着部分血窦母血循环肺组织致敏原凝血功能障碍4血流灌注量减少，不能进行有效的气体交换而缺氧，肺缺氧时，血中二氧化碳分压上升而致肺血管内皮损伤，渗出物增多，肺泡毛细血管通透性增加，导致肺水肿，肺出血，而引起急性呼吸衰竭。3.循环衰竭：肺循环受阻，左心房回心血量减少致左心室排出量也减少，引起循环衰竭，而致心、脑、肝、肾等组织供血不足而受到严重损害。(三)低氧血症和酸中毒：羊水栓塞发生后，由于肺通气和交换功能减弱，全身循环衰竭，造成低氧血症，而发生呼吸性及代谢性酸中毒。(四)弥漫性血管内凝血：妊娠晚期各种凝血因子升高，如纤维蛋白原含量足月时达1.5倍，孕妇血液处于高凝状态，这有利于分娩时止血。当羊水进入母体后，羊水中含有丰富的凝血物质，类似凝血酶Ⅲ，以及肺表面活性物质、胎便中含有的胰蛋白酶样物质(胰蛋白酶可使血小板聚集，使凝血酶原转化为凝血酶)，这些凝血物质通过血液的外源性凝系统而引起DIC，使血液呈暂时性高凝状态。羊水的促凝过程可以被肝素所阻断。由于血液内大量凝血因子消耗，尤其是纤维蛋白原和血小板的减少，使血液处于消耗性低凝状态。羊水中也含有纤溶激活物质，可激活纤维蛋白溶解系统；FDP的增多又增加了抗凝作用，从而使血液的高凝低纤溶状态转变为低凝高纤溶状态，从而进入了纤溶亢进阶段。此外，FDP蓄积及羊水本身可抑制子宫收缩，使子宫张力降低，故子宫出血不止亦不凝。(五)多脏器功能障碍综合征：急性呼吸循环衰竭、DIC等病理变化常使母体多脏器损伤，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛性出血性肝坏死、肺及脾出血最常见。多脏器功能障碍综合征是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭的临床综合征。五、临床表现Clark报道，羊水栓塞70%发生于分娩过程中，胎儿娩出前；11%发生在经阴分娩；19%发生剖宫产术。极少数发生在临产前和产后32小时内。也可见于中期妊娠。羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。(一)休克和心肺功能障碍由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及过敏反应引起的休克。前驱症状为多数患者在发病前常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀、呕吐等前驱症状，常误诊为上感、输液反应、宫缩过强、产妇紧张而未引起助产人员注意，这是羊水进入母血后的前驱征象，如羊水清、入量小，则症状较轻，常可自然消失、自行恢复、如羊水混浊或入量较多则相继出现呼吸循环衰竭的严重症状，而出现呛咳、呼吸困难、紫绀，肺底部出现湿罗音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等，迅速陷入深度休克，由于中枢神经系统的严重缺氧，可能早出现昏迷抽搐，严重者仅听到产妇尖叫一声立即发生呼吸心跳骤停，约1/3病人于发病后数分钟内心跳停止。(二)DIC引起的出血患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、甚至出现消化道大出血，而以血液不凝为其特点。有些病人并无明显呼吸困难、肺动脉高压、肺水肿等心肺症状，待出现大量出血且血液不凝时才被发现。此为迟缓型羊水栓塞。(三)急性肾功能衰竭由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害，于羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。典型病例按顺序出现，但有时并不全出现。胎儿娩出前发病者多出现呼吸循环症状和缺氧所引起的神经系统5症状，发生在胎儿娩出后者少有呼吸循环症状，以出血且不凝为主，仅有阴道流血和休克，易误为子宫收缩乏力性出血而延误治疗。钳刮术中出现的羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。六、诊断(一)临床表现和诱因(二)辅助检查1.腔静脉血涂片检查：可经右锁骨下静脉插入导管，抽取右心室血涂片，镜检发现胎毛及胎儿上皮细胞。也可经上腔或者下腔静脉取血，作血液沉淀实验，放置后取上层物质作涂片，用吉姆萨染色查找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等物质。如作特殊脂肪染色发现有角蛋白及脂肪细胞。2.DIC检查：1987年中华血液年会提出下列几项中，只有三项以上(包括三项)异常即可诊断DIC。①血小板100×109/L，或呈进行性减少。②PT15秒或比对照延长2秒以上、APTT延长10秒以上③纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降④3p或乙醇凝胶阳性、FDP20mg/L、D二聚体阳性⑤优球蛋白溶解时间缩短≤120分(2小时)或纤溶酶原降低。。3.末梢血涂片：见破损红细胞。4.肺部X线摄片：典型的表现为双侧弥漫性点片状侵润影沿肺门周围分布，轻度肺不张和右心扩大。5.EKG示右侧房室扩大，心脏超声检查右心扩大、输出量减少和心肌劳损。6.死后诊断：肺组织切片，可在微小动静脉内发现羊水内容物。死后抽取右心血液找到羊水内容物或苏丹Ⅲ染色法见到红色的脂肪球即可确诊。传统的诊断是在母体肺循环中找到胎儿鳞状上皮细胞，然而在产妇的血循环中胎儿鳞状上皮是常见的，但并没有发生这一综合征。因此在产妇循环中找到胎儿鳞状上皮，并不能确诊羊水栓塞，应结合其他临床表现作出诊断。7.其他方法①检测母血中神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialy1Tn)抗原或用免疫组化法检测肺组织中Sialy1Tn抗原②母血中的组织因子来协助诊断③免疫组化检测肺组织中肥大细胞类胰蛋白酶七、鉴别诊断呼吸窘迫低血压凝血障碍抽搐肺栓塞＋＋静脉气栓＋＋脓毒性或低血容量休克＋＋心肌梗塞＋围产期心肌病＋＋心瓣膜病失代偿＋＋6子宫破裂＋＋仰卧位低血压＋子痫＋＋局麻毒性＋胎盘早剥＋＋脑血管意外＋＋胃内容物吸入＋八.治疗原则：抗过敏、抗休克，解除肺血管支气管痉挛，改善肺循环及肺功能，纠正凝血功能障碍，防止肾功能衰竭及预防感染。(一)纠正缺氧，改善低氧血症因心肺功能衰竭常引起生命器官的缺氧，可迅速导致死亡或死亡，改善缺氧状态是治疗成功的关键因素之一。发病后保持呼吸道通畅，用一般的鼻导管给氧效果不好，应给予高浓度氧面罩吸入，必要时可气管切开，人工呼吸机加压给氧以保证供氧，绝不可犹豫。(二)抗过敏肾上腺皮质激素可以解除支气管痉挛，稳定溶酶体，抗过敏反应。可给予地塞米松20mg静脉推注，然后根据病情滴注20mg，也可用氢化考的松200-400mg静脉滴注。(三)解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必需尽早解除肺动脉高压才能从根本上改善缺氧状态，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭，常用的药物有：1.氨茶碱：解除肺血管的痉挛，舒张冠状动脉，利尿作用，对心肌有兴奋作用，增加排出量，兴奋血管中枢，使周围血管扩张，常用量250-500mg+10%GS20ml静脉推注。2.硫酸阿托品：是抗胆碱的药物，可抑制支气管平滑肌的痉挛及腺体的分泌，阻断迷走神经的兴奋，大剂量时可解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢，在付交感神经兴奋的同时效果尤其明显，常用剂量0.5-1mg或654-2注射液20mg推注，10-15分钟一次，直到面色潮红，症状好转为止。3.罂粟碱：此药对冠状血管、肺脑血管均有扩张作用，也可直接作用于平滑肌，同阿托品合用效果更好。常用剂量30-90mg静脉缓推，必要时可重复，但每日用量不宜超过300mg。4.酚妥拉明(α-肾上腺素能抑制剂)：可解除肺动脉痉挛，改善循环的灌注量，增加心肌的收缩力，从而降低肺小动脉阻力，是解除肺动脉高压的首选药物之一，常用量20mg静脉滴注。(四)抗休克：羊