原发免疫性血小板减少症

特发性血小板减少性紫癜2016年10月9日福建医科大学附属第二医院血液科特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)定义原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP)内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断分型治疗难点重点病因和发病机制体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常病因和发病机制（一）体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏50%~70%ITP患者可测出血小板自身抗体细胞毒T细胞直接破坏血小板用51铬或111铟标记ITP病人血小板寿命缩短，仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏(1)产生抗血小板抗体(2)巨噬细胞介导的血小板破坏病因和发病机制(二)体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足自身抗体损伤巨核细胞，抑制巨核细胞释放血小板CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡病因和发病机制PLT↓骨穿发热白血病、MDS、再障、淋巴瘤生成减少：破坏增多：消耗过度：分布异常：(一)出血症状ITP出血常轻而局限，易反复皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱外伤后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙龈出血临床表现(二)起病情况急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭（三）乏力临床表现（四）血栓形成倾向ITP不仅是一种出血性疾病，也是一种血栓前状态。（五）其他：长期月经过多可出现失血性贫血临床表现1、血象：血小板数多次检查减少，血小板功能正常血小板体积增大，分布宽度增加。可见大型血小板出血时间延长红细胞正常或轻度减少白细胞数及分类正常实验室检查3、血小板动力学:超过2/3的患者动力学无明显加速。4、抗血小板抗体测定：血小板相关抗体（PAIg，多为IgG）阳性。可有血小板相关补体(PAc3)阳性。注意有假阳性和假阴性。但假阳性小，假阴性多见。5、其他检查：可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素贫血。少数合并Evans综合征实验室检查2、骨髓象：巨核细胞增多或正常，呈现成熟障碍，不成熟巨核细胞增多，产板巨核细胞减少急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少红系和粒系正常实验室检查实验室检查生成减少：鉴别诊断分布异常：脾亢消耗过度：DIC、TTP/HUS破坏过多：多与免疫有关（原发、继发）生成减少：白血病、MDS、再障鉴别诊断临床排除性诊断至少2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾脏一般不增大；骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍；诊断要点临床排除性诊断至少2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾脏一般不增大；骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍；必须排除其他继发性血小板减少症；诊断ITP的特殊实验室检查：血小板抗体、TPO；出血评分：量化患者的出血情况及风险评估。诊断要点1.脾亢2.SLE3.HIV感染4.药物性血小板减少5.恶性血液病6.感染性血小板减少(登革热等)7.妊娠期及妊高征血小板减少8.注意排除MDS鉴别诊断（一）治疗原则（二）一般治疗（三）新诊断ITP的一线治疗（四）二线治疗（五）血小板输注（六）急症处理治疗1.血小板≥30×109/L，无出血表现，不予治疗;2.有增加出血风险危险因素者可酌情予以治疗;3.有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。治疗原则注意休息，PLT20×109/L，应严格卧床。可用一般止血药，如止血敏、安络血、维生素C等。治疗原则新诊断ITP一线治疗1.肾上腺皮质激素口服大剂量地塞米松40mg/d×4天，无效患者可在半个月后重复1个疗程。泼尼松：起始剂量1.0mg/kg/d，病情稳定后快速减至最小维持剂量（15mg/d）。2.丙种球蛋白（IVIg）：400mg/(kg•d)*5d或1.0g/(kg•d)，用1d，严重者连用2d;慎用于IgA缺乏患者、糖尿病和肾功能不全.适应证:ITP的紧急治疗；不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备；合并妊娠或分娩前；部分慢作用药物（如达那唑或硫唑嘌呤）发挥疗效之前。新诊断ITP一线治疗促血小板生成药物：包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕和罗米司亭抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)脾切除术其他二线药物治疗：以下药物需个体化选择治疗：①硫唑嘌呤，②环孢素A，③达那唑，④长春碱类二线治疗1、新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP2、持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP3、慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP4、重症ITP：血小板10×109/L，就诊时有明显出血或常规治疗中出现新的出血症状，需要进行立即治疗5、难治性ITP：只满足下列所有三个条件的患者脾切除后无效或复发仍需要治疗以降低出现的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP分型与分期适用严重、广泛出血可疑或明确颅内出血紧急手术或分娩者PLT20×109/L处理1.血小板输注2.静脉注射免疫球蛋白3.大剂量甲泼尼龙急症处理原发免疫性血小板减少症继发体液+细胞免疫破坏增多+生成受抑总结生成减少：白血病、再障、放化疗后骨髓抑制破坏过多：多与免疫有关（原发、继发）消耗过度：DIC、TTP/HUS分布异常：脾亢感染性药物性总结PLT↓骨穿发热白血病、MDS、再障、淋巴瘤生成减少：破坏增多：消耗过度：分布异常：总结