心理咨询协议书

心理咨询协议书为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，明确咨询过程的基本事宜。经平等协商，按照诚实守信的原则，自愿签订本协议。一、咨询双方的责任、权力与义务（一）来访者责任：1.向咨询师提供与心理问题有关的真是资料；2.完成双方商定的作业。权利：1.有权了解咨询师的的受训背景和执业资格；2.有权了解咨询的具体方法、过程；3.有权利选择或更换合适的咨询师；4.对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：1.遵守咨询机构的相关规定；2.遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；3.尊重咨询师，遵守时间，如有特殊情况请提前告知咨询师。（二）咨询师责任：1.遵守职业道德，尊重国家有关规定；2.帮助来访者解决心理上的问题；3.严格遵守保密原则。权利：1.有权了解来访者心理问题有关的个人资料；2.本着对来访者负责的态度，有权力提出转介或终止咨询。义务：1.向咨询者介绍受训背景；2.遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；3.尊重来访者，遵守时间，如有特殊情况请提前告知来访者。二、咨询时间每周1—2次；根据理论及相关研究，为达到最优效果，个体心理咨询时长50分钟/次；家庭咨询或团体咨询每次时长90分钟/次；若因特殊情况需要更变、调整咨询时间，乙方需要提前告知甲方，并共同拟定协商新的咨询时间；除因事故、紧急情况或因公出差等原因之外，原则上必须遵守约定的时间。如无意外，迟到15分钟以内按15分钟计费，迟到15分钟以上按30分钟计费，迟到30分钟以上按60分钟计费。（建议提前5-10分钟到达，做好准备工作，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。）三、咨询地点除因环境等意外情况，咨询过程将持续在本咨询室进行。四、咨询费用个体咨询：200元/50分钟/次家庭治疗：500元/90分钟/次五、其他（一）保密原则甲方应对乙方的信息保密，保密程度由乙方选择。保密例外除外。（保密例外是来访者有危害自身或他人的情况，咨询师必须采取必要的措施，通知有关部门或家属，防止意外事件发生。相关保密例外的信息泄露会限制在必要的范围内。）如甲方违背此条，乙方可追究甲方的法律责任。（二）安全问题对于未成年人的来访，甲方只负责咨询时段内的安全，咨询时段结束后，监护人要按时把来访者带走，未成年人心理咨询的来访与离开均要在监护人管理之下，甲方不承担任何责任。如果乙方为未成年人，则其法定监护人必须与来访者同时作为乙方，并在本协议书上签字。（三）变更改动该协议书内容如有变动，甲、乙双方需重新签订《协议书》，原《协议书》自行废止。咨询契约并不单纯是对来访者的约束，也是咨询者应该遵守的原则和规范，从确立咨询关系到咨询关系解除，咨询契约始终约束、规定咨询者和来访者所建立的咨询关系。（四）协议签订请您保管好双方签字确认的《协议书》，此协议一式两份，签字生效。甲方（心理咨询师）签字：乙方（来访者）签字：（监护人）签字：签约日期：年月日