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非车险业务理赔管理2011年6月目录第一部分非车险业务概述第二部分非车险业务理赔流程第三部分非车险业务理赔实务要点第四部分非车险业务核赔流程第五部分财产保险业务核赔要点第六部分工程保险业务核赔要点第七部分家财险业务核赔要点第一部分非车险业务概述非车险主要险类财产保险船舶、货运保险农业保险责任、信用保险意外、健康保险能源与航空保险第一部分非车险业务概述非车险主要险种财产保险1、企财险（机损险、利损险）2、家财险3、工程险船舶货运保险1、船舶险2、货物运输保险农业保险1、种植保险2、养殖保险责任信用保险1、责任保险2、信用保险3、保证保险意外健康保险1、人身意外伤害保险2、健康保险能源与航空保险1、航空航天保险2、能源保险第一部分非车险业务概述企财险主要条款财产基本险财产综合险财产一切险营业中断险计算机险机器损坏险电厂、商业楼宇、港口码头、石油化工、电网、高新技术企业企财险（综合险）----保什么：（一）属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产；（二）由被保险人经营管理或替他人保管的财产；（三）其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产。----不保什么：（一）特约承保：（二）不保财产：----怎么保：(一)承保方式：按账面承保、按重置价值承保、按申报价值承保（估价）（二）保险价值确定、保险金额确定、免赔额（率）确定第一部分非车险业务概述企财险（综合险）----赔什么：保险责任范围（一）火灾、爆炸；（二）自然灾害：雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；（三）飞行物体及其他空中运行物体坠落；（四）施救造成保险标的损失；（五）三停损失；（六）施救费用；----不赔什么：责任免除范围----怎么赔：赔偿方式：（一）货币赔偿；（二）实物赔偿；（三）实际修复；适用于比例赔偿。第一部分非车险业务概述家财险主要条款家财综合险“和谐家园”家庭财产保险“吉安居家”家庭财产保险个人贷款抵押房屋综合保险分散性业务模块条款个人贷款抵押房屋保险家庭财产保险附加险第一部分非车险业务概述家财综合险----保什么：被保险人所有、使用或保管的下列财产（一）房屋及其室内附属设备（如固定装置的水暖、气暖、卫生、供水、管道煤气及供电设备、厨房配套的设备等）；（二）室内装潢；（三）室内财产：1、家用电器和文体娱乐用品；2、衣物和床上用品；3、家具及其他生活用具。----不保什么（一）特约财产：代他人保管或者与他人共有；存放于院内、室内的非机动农机具、农用工具及存放于室内的粮食及农副产品；经保险人同意的其他财产。（二）不保财产：条款列明----怎么保：保险价值：房屋及室内附属设备、室内装潢的保险价值为出险时的重置价值。保险金额：保险金额由投保人参照保险价值自行确定第一部分非车险业务概述家财综合险----赔什么：（一）火灾、爆炸；（二）自然灾害：雷击、台风、龙卷风、暴风、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷；（三）飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。（四）施救造成的保险标的的损失。（五）施救费----怎么赔：赔偿方式：（一）货币赔偿；（二）实物赔偿；（三）实际修复；适用于第一危险赔偿。第一部分非车险业务概述货运险主要条款国内货运险1、公路货运险条款2、铁路货运保险条款3、水路货运保险条款4、国内水路、陆路保险条款5、公路货物运输定额保险条款海洋货运保险条款第一部分非车险业务概述1、公路货物运输保险----保什么：凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的---不保什么：特约财产：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物。不保财产：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其它动物。---怎么保：保险价值为货物的实际价值，按货物的实际价值或货物的实际价值加运杂费确定。保险金额由投保人参照保险价值自行确定。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。第一部分非车险业务概述1、公路货物运输保险----赔什么：（一）火灾、爆炸；自然灾害；碰撞、倾覆。（三）在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失；（四）因碰撞、挤压而造成货物破碎、弯曲、凹瘪、折断、开裂的损失；（五）因包装破裂致使货物散失的损失；（六）液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器（包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失；（七）符合安全运输规定而遭受雨淋所致的损失；（八）在发生上述灾害事故时，因纷乱造成货物的散失以及因施救或保护货物所支付的直接合理的费用。----怎么赔：比例赔偿属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务第一部分非车险业务概述1、公路货物运输保险---责任起讫保险责任自签发保险凭证后，保险货物运离起运地发货人的最后一个仓库或储存处所时起，至该保险凭证上注明的目的地的收货人在当地的第一个仓库或储存处所时终止。但保险货物运抵目的地后，如果收货人未及时提货，则保险责任的终止期最多延长至保险货物卸离运输工具后的十五天为限。第一部分非车险业务概述1、公路货物运输保险----赔什么：（一）火灾、爆炸；自然灾害；碰撞、倾覆。（三）在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失；（四）因碰撞、挤压而造成货物破碎、弯曲、凹瘪、折断、开裂的损失；（五）因包装破裂致使货物散失的损失；（六）液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器（包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失；（七）符合安全运输规定而遭受雨淋所致的损失；（八）在发生上述灾害事故时，因纷乱造成货物的散失以及因施救或保护货物所支付的直接合理的费用。----怎么赔：比例赔偿属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务第一部分非车险业务概述2、公路货物运输定额保险----保什么：凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的---不保什么：特约财产：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物。不保财产：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其它动物。---怎么保：保险价值为货物的实际价值，按货物的实际价值或货物的实际价值加运杂费确定。保险金额由投保人参照保险价值自行确定。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。第一部分非车险业务概述2、公路货物运输定额保险----赔什么：火灾、爆炸；碰撞、倾覆；自然灾害；在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失；液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器（包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失；雨淋；施救等。----怎么赔：第一危险赔偿方式，按照承运人在保险事故中根据现行道路交通事故处理办法及其他有关法律规定应承担的责任比例，计算承运人对实际损失的赔偿责任。----责任期限：单程货物运输定额保险的责任起讫期是自签发保险单后，货物装上运输工具时开始至卸离运输工具时止；如果货物未卸离运输工具，但实际运输里程超过保单载明的公里数时，自超出之时保险责任也即终止。定期货物运输定额保险的责任起讫期是指在保险合同有效期限内每次运输的保险责任起讫期，保险责任自保险货物装上运输工具时起至卸离运输工具时止。第一部分非车险业务概述非车险理赔基本流程二级流程流程一级自赔报案案件处理拒赔申请预付/实付申请支付赔款核赔冲减保额上级审核医疗审核查勘、定损、资料收集立案/案件注销/案件注销恢复理算/预赔/拒赔多级调度需要医疗审核？需要审核？Y需要追偿？YYY协调人伤跟踪人员？人伤跟踪结案承保重开赔案?需要省间通赔？省间通赔Y省内通赔？通赔岗代赔第二部分非车险业务理赔流程一、报案客户服务专线接受被保险人的报案;其他部门或人员收到被保险人报案的，应于10分钟内向客户服务专线转报案。客户服务专线人员接到报案后，详细询问报案人有关案件的情况，同时要求被保险人保护好现场。二、调度客户服务专线人员将报案信息传送给调度人员，调度人员根据具体情况对案件进行调度。第二部分非车险业务理赔流程三、查勘定损1、查勘人员在查勘前对承保情况进行了解，初步核对出险标的的承保情况、保险期间、保险责任和除外责任。2、赶赴现场进行查勘、拍照，了解标的受损情况，核查出险时间、地点，初步判断损失原因和损失程度，并对当事人、证人做好调查询问工作。3、如果灾害尚未控制继续蔓延，则会同被保险人及有关部门共同研究采取施救措施，尽量减少保险标的损失。并按照“必要”、“合理”的原则，核定施救费用。4、查勘工作结束后，完成现场查勘报告，对标的受损情况以及保险责任是否成立等提出初步意见。第二部分非车险业务理赔流程5、如案件涉及人伤，通知医疗跟踪人员进行医疗跟踪。医疗跟踪人员接到涉及人伤的报案后，与被保险人联系，制定相应的医疗跟踪计划，实施医疗跟踪。6、对于船舶险、货运险案件，必要时安排人上船检验，了解情况，取得保函，必要时聘请律师以被保险人名义向法院申请财产保全和证据保全。7、对于农险，由于农作物具有生命性，因此农业保险往往设立不同的观察期，采取二次或多次查勘定损方法核定损失。8、非车险在出现重大损失时，由于自身技术力量和权威性等原因，往往需委托检验人或公估机构进行检验，或聘用海外代理人进行查勘检验。9、受损标的残余部分归被保险人，并根据可利用程度，实事求是、合情合理地作价从赔款中扣除。第二部分非车险业务理赔流程四、立案1、在初步确定保险责任后，进行立案处理。2、对出险原因明显不属于保险责任范围或客户放弃索赔的，作“注销”处理。3、立案后，根据查勘定损进展情况，对估损金额进行调整，使其逐步接近于赔付金额。第二部分非车险业务理赔流程五、收集资料在被保险人索赔时，接受客户移交的索赔资料、事故证明材料等单证，并进行初审。材料不齐全需补充的，应当场告知客户。六、理算根据查勘定损结论和保险条款，审核相关索赔单据，据以计算赔款。涉及人员伤亡的案件，由医疗审核人员审核相关医疗费用后进行理算。七、核赔核赔人员结合条款内容和保险原理，对保险责任认定、定损依据和结果、赔款计算等内容进行审核，形成核赔意见。八、结案、归档涉及案件的所有损失、所有费用均已经核赔通过后，在系统中进行结案处理。结案后，应将案件所有单证、材料按要求整理，装订、登记、保存，以备参考和查证。九、支付赔款通知被保险人领取赔款；或通过银行卡支付赔款。第二部分非车险业务理赔流程一、企财险1、现场查勘重视第一时间的现场查勘工作，了解查勘工作的主要内容和关键点：（1）查明出险时间、地点、原因、施救及经过。（2）清点、确定保险财产的损失程度和数额。（3）查阅资产负债表、总帐、明细帐、出入库单据、盘点表、记帐凭证、发票、成本计算单等相关帐册凭证，确认受损财产所属会计科目和明细帐卡，是否属于保险财产，被保险人提供的标的损失数量、价格、成本计算是否与帐簿相符。第三部分非车险业务理赔实务要点2、保单责任认定对出险标的的承保情况，包括：主险、附加险条款（尤其是保险责任、除外责任、释义的规定）、特别约定等的内容要详细了解、全面掌握、正确解读（销售人员对所售保单要有责任心，正确引导客户，使其正确理解条款的保险责任、除外责任，有关自然灾害和意外事故的定义等；尽量完善、明确承保条件，减少容易导致日后产生理赔争议的事项）。然后根据查勘过程中取得查勘记录、事故证明及有关材料，结合保险基本原理（如近因原则等），对照保单有关保险责任和除外责任的规定，分析灾害或事故的主客观原因，判定是否属于保险责任。第三部分非车险业务理赔实务要点3、损失核定（1）将损失清单与保单核对，与财务帐册报表核对。同时了解各出险保险标的保险金额的确定方式和构成，并据此确定损失计算的原则和基础，坚持分项承保，分项理赔的原则；（2）固定资产受损：查明细帐，分项摘录编号、原值、折旧、净值；建筑物还应索取工程决算表；（3）存货受损：对受损存货更要坚持分项、分类核定。