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蛛网膜下腔出血的护理神经内科2012.08.30病例介绍•14床，安荣凤，患者，女性，81岁，因“突发左侧肢体无力2小时余”于08月24日00：30急诊入院，既往有“高血压。房颤。肺癌病史”，入院神智清楚，血压180\90有头痛无恶心呕吐言语清晰对答切题，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0厘米，对光反射存在，伸舌居中，颈软，无抵抗，左侧肌张力低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1-2级，巴氏征（+），左侧肢体肌力肌张力正常，巴氏征（—），头颅CT示右顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，病程中有大便溺身，左下肢肢体抽搐，遵医嘱给予吸氧，脱水降颅压，预防并发症，入院2小时患者开始呈嗜睡，后渐浅昏迷，压眶反射存在，呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，巴氏征（+）.患者于24日11时测T：37.9度，密切监测生命体征，最高T:38.8度。于25日15时40分复查CT示：1.右侧顶，枕叶脑出血，破入两侧脑室。2.蛛网膜下腔出血。定义•蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。病因病理•1凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、脑血•管畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。•2动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。•3血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的回吸收可以恢复。判定动脉瘤的部位•1、出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。•2、鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。•3、外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。•4、额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。临床表现•蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。•1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。•2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。•3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。辅助检查•1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。•2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。•3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。•（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。•4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测症状特点脑膜刺激征•为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Kernig征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。•出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Kernig征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski征基本检查动作同颈强直检查，被检查•实习护士王晓雪提问SAH与脑膜炎如何区别？护师王琼回答：脑膜炎虽有头痛，呕吐以及脑膜刺激征，但是先有发热，且头颅CT正常。治疗原则•蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。对症治疗•1、绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。•2、镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。•3、调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。•4、抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。•5、纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体•降低颅内压•SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白。•止血及预防再出血•用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。•6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。•止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。•为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。•防治脑血管痉挛•钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。•扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗•防治脑血管痉挛•钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。•扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗•魏海丽提问：SAH常见并发症？•实习同学刘梦丽回答：•1、再出血：是SAH致命的并发症•2、脑血管痉挛：是死亡和丧残的重要原因•3、脑积水阳性体征•1.CT：右侧顶，枕叶脑出血，破入两侧脑室。2.蛛网膜下腔出血。•2.X线：左下肺片状影肺炎，占位均不排除。•3.心电图：频发房早。•4.实验室检查：C反应蛋白：47.32用药指导•1）复方甘露醇高渗脱水剂①造成水、电解质紊乱最常见②发热、口渴、过敏、排尿困难③血栓静脉炎④外渗可引起组织水肿、皮肤坏死⑤渗透性肾病•使用复方甘露醇时应注意:①不宜过快5～10ml/分用前检查结晶②出现过敏反应立即停用③少尿、无尿肾功能损伤者停用④心功能不全者停用⑤使用时检测血压、肾功能、尿量及电解质•2）甘油果糖用于脑血管病，脑外伤以及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等。•3）七叶皂苷钠用于脑水肿、创伤所致肿胀、静脉回流障碍①疼痛、肿胀经热敷可消失②肾损伤、肾衰竭、肾功能不全者禁用③易形成静脉炎，滴速应慢•4）头孢哌酮舒巴坦①使用前做药物过敏实验②主要有胃肠道反应及皮肤反应③头痛及发热④使用时嘱患者禁饮酒。•5）左氧氟沙星：①胃肠道反应及皮肤反应②过敏反应。•6）奥美拉唑抑酸作用强，不和其他抑酸剂同时使用•7）醒脑静：皮疹恶心面红瘙痒•8）尼莫地平：适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管恢复期的血液循环改善。•9）6-氨基己酸:主要用于预防治疗血纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血。不良反应1。偶有腹泻，结膜充血，低血压，呕吐。2.用过量时可形成血栓。•10）小牛血去蛋白提取物①过敏反应。②每分钟小于2毫升护理措施•1、颅内高压、头痛的护理•2、昏迷及意识障碍的护理•3、密切观察生命体征•4、防褥疮的发生•5、保持大小便通畅•6、饮食护理•7、防止并发症发生康复护理仰卧位1偏向一侧（防误吸）。2头患侧肩关节下垫枕，使肩上抬，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸开（防上肢挛缩）。3患侧髋关节下垫枕（防髋关节外旋）4膝关节下垫枕（防膝关节过伸）使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。应避免半坐位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。•健侧卧•1健侧肢体处于下方的卧位2是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，防于胸前枕上。•3患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，避免足内翻。•患侧卧位•1患侧肢体处于下方•2患侧肩前伸、肘伸直，手心向上•3患侧下肢髋关节、膝关节微屈曲，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上•4患肩一定处于前伸位•5枕头稳固支撑后背，保持体位•6该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防治痉挛。•被动运动•床上被动运动与主动运动相结合当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及上肢关节的屈、伸、内旋、外展等被动运动，每日可进行被动运动1～2次，每次20～30min。•按摩•按摩的目的在于改善血液循环，预防褥疮，同时松驰痉挛肌肉，降低肌张力。•主要针对身体受压部位，如肩背、腰骶、内踝、外踝及足跟部等。按摩重点在患肢的肌肉及肩背肌肉。•实施时应轻柔、缓慢，由远端向近端进行。按摩在康复的全过程均可应用。•选定穴位按摩。宜取百会、肩髁、合谷、风市、委中、阳陵泉、足三里等疾病预后•脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差