业务学习脑性盐耗和抗利尿激素分泌异常综合征

抗利尿激素分泌异常和脑性盐耗综合征SyndromeofInappropriateAntidiureticHormoneSecretion,SIADHCerebralSalt-Wastingsyndrome,CSW马华梅背景低钠血症Hyponatremia低钠血症血钠135mEq/L（正常135-145mEq/L）住院儿童常见的电解质紊乱低钠血症±多尿低钠血症±浮肿低钠血症原因水过多低张液体的输入/多饮肾对水的贮留过多（SIADH）钠丢失过多（肾/肾外）肾失钠/呕吐、腹泻钠的摄入不足较少见低钠血症分类（1）血容量低血容量Hypovolemic胃肠道丢失腹泻、呕吐第三间隙肠梗阻、胰腺炎利尿剂使用Addisondisease失盐性肾炎Salt-wastingnephritis高血容量Hypervolemicw/decECV慢性充血性心力衰竭失代偿进行性肝硬化肾功能衰竭等血容量EuvolemicSIADH利尿剂使用糖皮质激素缺乏甲低原发性多饮Resetosmostat低钠血症分类（2）与血浆渗透压关系血浆渗透压280-295mosm/kg计算公式2×[Na]+[血糖]+[BUN]+[乙醇]等张性低钠血症假性低钠血症－高蛋白血症、高TG血症高张性低钠血症高血糖、甘露醇/甘油治疗低张性低钠血症低钠血症分类（3）失钠速度急性＜48h慢性＞48h低钠血症分类(4)病因与ADH分泌关系适当的ADH分泌细胞外液减少－灌注不足•绝对血容量不足•心衰•肝硬化•噻嗪(类)利尿剂使用生理性ADH分泌●疼痛●呕吐不适当ADH分泌ResetosmostatSIADH肾上腺皮质功能不全甲低适当的ADH抑制肾功能衰竭进展期原发性多饮儿童液体平衡正常情况下血浆渗透压(280–295mOsm/kg）窄范围！适当的水的摄入－－*完整的渴感机制血浆渗透压↑2～3％血容量↓4～10％血压*肾脏自由、适当的排尿精氨酸加压素（AVP）的适当分泌AVP分泌增加！血浆渗透压290mOsm/kgNa145血容量↓8%to10%低钠血症临床表现(1)广泛的疾病谱无症状严重神经系统紊乱脑水肿！CNS症状最常见嗜睡、情感淡漠、定向力障碍、兴奋*机理渗透性脑水肿CNS外表现心血管肌肉骨骼症状（肌肉痛性痉挛）食欲减退低钠血症临床表现(2)CNS表现的影响因素血钠变化的缓急血钠水平变化的绝对值血钠水平异常的持续时间其他CNS疾病风险因子的存在过高ADH水平的存在儿童低钠血症诊断思路血浆渗透压尿渗透压血容量状态尿钠排出量HyponatremiaSerumOSMLowNormalHighHypotonicHyponatremiaECFv*LowNormalHighHyperglycemiaMannitolMarkedhyperlipidemia(lipemia,TG35mM)Hyperproteinemia(Multiplemyeloma)•CHF•Cirrhosis•Nephrosis•Hypothyroidism•AI•SIADH•ResetOsmostat•WaterIntoxicationPolydipsiaRenalloss(UNa20)•Diuretics•Thiazide•K-sparing•ACE-I,ARB•IVRTA,Hypoaldo•CerebralsaltwastingExtra-renalloss(UNa10)•Bleeding•Burns•GI(N/V,diarrhea)•Pancreatitis*Note:allhave↑ADH•SIADH:inappropriate•Rest:appropriateSIADH1957年特征与机体的低渗透压相比，不适当的ADH分泌增加即使血浆渗透压进一步降低，ADH的分泌也不被抑制*低钠血症、低血浆渗透压、不适宜的浓缩尿和尿钠排出增多SIADH临床表现尿量减少低钠血症表现水中毒症状恶心、呕吐性格改变、好斗思维混乱严重低钠血Na110mEq/L抽搐、延髓性麻痹、低体温、木僵、昏迷SIADH实验室检查低血Na135(稀释性，水重吸收增加)低血浆渗透压~270mOsm/kg尿Na不适当增加20mmol/L（失钠甚于贮钠）尿渗透压不适当升高300-1400mosm/L中心静脉压高，水贮留SIADH诊断标准1967低血浆渗透压275mOsm/kg尿渗透压较最大稀释尿稍高100mOsm/kg.H2O等血容量（低钠血症）对水过多的适应尿钠排出增多20～25mmol/L肾功能正常无甲状腺素或皮质醇缺乏证据SIADH产生原因（5－1）神经和精神疾病感染脑膜炎、脑炎、脑脓肿血管性疾病血栓、蛛网膜下腔或硬膜下出血、颞动脉炎、海绵静脉窦血栓形成、脑卒中肿瘤原发、转移性头颅骨折、外伤性脑损伤精神病、谵妄其他格林-巴利、急性间歇性卟啉病、自主神经病、垂体后叶手术、多发性硬化、癫痫、脑积水SLESIADH产生原因（5－2）药物静脉用CTX卡马西平长春新碱、长春碱替沃噻吨硫利达嗪、其他酚噻嗪系氟哌啶醇阿米替林、其他三环类抗抑郁药或5-羟色胺摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂药物溴隐亭劳卡尼氯贝丁酯全身麻醉麻醉药、阿片制剂及衍生物烟碱NSAIDS尿崩症患者去氨基精加压素过度治疗SIADH产生原因（5－3～5）肺部疾病及干预肺炎结核肺脓肿、脓胸急性呼吸衰竭正压通气伴异位AVP分泌的非CNS肿瘤肺癌（小细胞性、支气管源性）、十二指肠、胰腺、胸腺嗅神经成神经细胞瘤、膀胱、前列腺、子宫淋巴瘤肉瘤白血病混杂性AIDS术后糖皮质激素缺乏甲状腺机能减退特发性SIADH治疗(1)去除病因原发病治疗、相关药物…血容量过多液体限制严重血容量过多利尿剂速尿严重水中毒血液透析钠的补充必需－一般经饮食可实现严重低钠血症120mEq/L静脉高张氯化钠（3％）SIADH治疗(2)药物诱导肾性尿崩地美环素、锂*小年龄患者不用，不良反应大溶质性利尿尿素非肽类V2R拮抗剂药物试验（成人）SIADH低钠血症治疗（1）急性48h，低钠血症能很快纠正快速3%NS,血[Na]升高1-2mEq/L/h直到症状消失（3-4h）、血[Na]升至120mEq/L减速0.9%NS或单纯液体限制，使血[Na]升高0.5mEq/L/h！控制目标血[Na]升高10-12mEq/L/d补钠计算实例Na缺量(mmol)=0.6×体重(kg)×(期望[Na]–实际[Na])20kg，血Na110，抽搐，安定无效Na缺量=0.6×(20)×(120–110)=120mEq希望纠血钠速度1.5mEq/L/h，需要时间10/1.5=6.7h120mEq/6.7h=18mEq/h3%NaCl含Na513mEq/L18mEq/h=x513mEq1Lx=输注3%NaCl的速度=35ml/h×6.7h纠正血钠至120mEq/L！静脉输注0.9%或3%盐水，密切监测血电解质SIADH低钠血症治疗（2）慢性48h过于积极的治疗导致CNS损伤－脑桥中央脱髓鞘（centralpontinemyelinolysis，CPM)Osmoticdemyelinationsyndromes≈脑桥中央脱髓鞘（centralpontinemyelinolysis，CPM)原因：脑细胞继发溶质的减少centralpontinemyelinolysis发生机理脑桥中央脱髓鞘centralpontinemyelinolysis，CPM临床表现突发性下肢轻瘫或四肢轻瘫、吞咽困难构音障碍、复视、意识丧失Locked-insyndrome认知正常所有肌肉瘫痪（除能眨眼外）T2W脑桥高信号－脑桥脱髓鞘慢性低钠安全补钠量及速度目标血钠纠正至安全水平120～125mEq/L速度≤0.5mEq/L/h总量首个24小时血钠增加≤12mEq/L首个48小时≤18mEq/LCerebralSaltWasting1950年特征尿钠增多导致血容量不足和钠的消耗导致大量钠排泄CerebralSaltWasting原因CNS损伤常见－闭合性头部外伤蛛网膜下腔出血！CNS手术CNS肿瘤CNS感染、脑膜炎CSW临床表现多尿体重减轻脱水/低血容量低血压低中心静脉压CSW实验室检查低钠血症（过多的肾脏钠的丢失）尿钠增加20～25mmol/L血浆ANP↑、BNP↑醛固酮不适当分泌正常～降低ADH正常～降低CSW机制未完全明确肯定利钠因子ANP、BNPCNP、DNPBNP在脑（下丘脑及交感神经节）中表达但在心室中最丰富脑损伤BNP↑可能与脑、心脏分泌增加均有关人钠尿肽半胱氨酸桥形成环状结构各种钠尿肽的特性BNP效应中枢性摄水抑制摄盐抑制降压效应抑制抗利尿激素和ACTH外周性促尿钠排泄血管扩张抑制肾素血管紧张素系统抗内皮细胞、平滑肌细胞心肌细胞的有丝分裂从而抑制其增殖BNP和ANP的利钠利尿机制肾入球小动脉扩张和出球小动脉收缩肾小球毛细血管内压↑，肾小球滤过率↑直接作用于肾小管抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统CSW治疗血容量补充绝不能限水！NS补充细胞外液容量（ECFv）Fludrocortisone0.1-0.4mg/d出院后仍需口服补充一定时间的钠DISIADHCSW尿量↑→/↓↑血Na↑↓↓尿Na↓↑↑↑血浆渗透压高低低/正常尿渗透压低高低/正常ECFv→/↓→↓中心静脉压正常/低高低鉴别诊断假性低钠血症多发性骨髓瘤TP17.1g/Lmmol/L间接离子选择电极法直接电位测定法Na128137K4.44.8Cl9599AG510假性低钠血症的发生-测定方法间接离子选择电极法直接电位测定法