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每天朝九晚五的奔劳是否已经忘记了思考…病例讨论廊坊市第四人民医院急诊科刘中怀liuzhonghuai761225@126.com病情简介•患者：寇X82岁老年女性•主诉：突发晕厥一小时余。体格检查•查体：T36.5℃HR51/minR23/minBP100/60mmHg•意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。•颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。•腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。•左侧巴氏征（+）关于病人的思考•昏迷原因待查大面积脑梗塞？•休克原因待查心源性休克？急性大面积心梗？•低血糖昏迷？?初步处理•吸氧心电监测•SPO280%血氧低保和状态动脉血气分析•BP69/45mmhg5%GS250ml+多巴胺200mg静点床旁快速检测•床旁血糖14.9mmol/l•------低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外心电图进一步检查•头颅脑干CT•血常规凝血三项肾功能心肌酶血浆D二聚体离子1化验检查•血常规•凝血三项•血浆D二聚体5.24.5μg/ml，正常值为0-1μg/ml项目WBC（×109/L）RBC（×1012/L）HGB（g/L）PLT（×109/L）2012.5.49.403.35110174项目凝血酶原时间活动度国际标准比率结果14.0s91.47%1.08参考值11.5~13.8s80~110%化验检查•肾功能心肌酶离子1B2微球蛋白胱抑素Cα-羟丁酸脱氢酶谷草转氨酶血糖尿素氮肌酐尿酸3.53mg/l1.80mg/l96.9u/l30.9u/l14.32mmol/l9.40mmol/l116.20umol/l250.3umol/l1~30.54~1.1574~1200~403.90~6.102.05~7.2044~127178~488肌酸激酶肌酸激酶同工酶乳酸脱氢酶钾钠氯钙59.80IU/L13.30U/L197.90U/L3.57mmol/l136.9mmol/l101.3mmol/l2.26mmol/l24~1950~25110~2553.5~5.5135~14598~1062.15~2.55头颅脑干CT头颅脑干CT报告•双基底节区、外囊、左放射冠区腔隙性脑梗塞•脑萎缩初步诊断•昏迷原因待查：缺血性脑血管病大面积脑梗塞？•糖尿病？应激性高血糖？神经内科会诊•考虑缺血性脑血管病？TIA？大面积脑梗塞？建议完善相关化验检查后可收住院治疗。化验检查血气分析pHPCO2PO2HCO3-BE7.3250mmHg24mmHg22.5mmol/L-4.5mmol/L病情变化•患者意识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕吐。•当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂0.9%N.S100ml+奥美拉唑40mg静点。•血气分析:PO224mmhgPCO250mmhg主动脉CT肺动脉栓塞？高血压主动脉CT主动脉CT报告•升主动脉夹层主动脉瘤•心包积液（血）•腹主动脉钙化诊断•主动脉夹层主动脉瘤•高血压病3级（很高危）•糖尿病？转归•心内科会诊建议转上级医院进一步治疗，家属考虑到患者高龄，一般状况差，不能耐受长途转运和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨放弃治疗回家。我的处理•吸氧心电监测•营养神经药物升压药5%GS+多巴胺200mg静点•心电图床旁血糖•头颅脑干CT•血常规凝血三项肾功能心肌酶血浆D二聚体离子1血气分析•主动脉CT明确诊断主动脉夹层•心内科会诊家属拒绝转院收入心内科保守治疗。我的处理正确吗?存在哪些不足？我们怎么样才可以做的更好？主动脉夹层概述•主动脉夹层(AorticDissecctionAD)•系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层•发病率•ＡＤ的平均年发病率为0.5～1万/10万人口,在美国每年至少发病2000例•ＡＤ最常发生在50～70岁的男性,男女性别比约3∶1，40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女主动脉夹层病因学发病机制分型临床表现12345治疗病因学•发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压•1.高血压约70%-80%主动脉夹层由于高血压所致。•夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改变•如左心室明显增厚或有主动脉硬化者占90%。•高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力•纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层形成，•在各型夹层中，以Ⅲ型夹层合并高血压者最•常见88%，而以Ⅱ型伴有高血压最少见病因学•2结缔组织病典型的马凡氏综合征：由于结缔组织病使主动脉壁变薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的1/4。•3动脉粥样硬化约1/4主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主动脉粥样硬化，发病年龄多在60岁以上。在老化过程中，主动脉夹层也常发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口进入主动脉夹层。病因学•4妊娠40岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠7-9个月发病，分析原因主要为主动脉中层坏死有关•5外伤严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约14%主动脉夹层发病与体力劳动有关，如身体突然屈伸，回旋，心导管或行体循环插管等发病机制•主动脉夹层形成的机制•①内膜撕裂后高压血流进入中层；•②中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂•③内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方2-5cm处）引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直111111ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery111111Debakey分型Debakey将AD分为三型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉Ⅲ型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者为Ⅲa，累及腹主动脉者称ⅢbStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型临床表现•取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉分支受累的情况，有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。•按发病时间分为：急性期：48小时之内•亚急性期：48小时至6周内•慢性期：超过6周•疼痛•74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。•疼痛的位置反映了主动脉的受累部位•胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ•腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ•主动脉瓣关闭不全•突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症•目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致•易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全•急性心肌梗塞•冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见•这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD•心包填塞•积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血•临床易误诊为心包炎•休克•多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致•易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等•神经系统病变•神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等•易误诊为脑血管意外。•发病机制•无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外•夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。•严重的肾血管性高血压、肾衰竭•常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭•临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭其它罕见的临床表现•声音嘶哑•上呼吸道阻塞•吞咽困难•咳血或呕血等影像学诊断•常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大，胸部平片仅有辅助诊断价值•目前可用于此的诊断方法包括•主动脉造影术•计算机体层摄影(CT)•磁共振(MRI)•经胸或经食管的超声心动图(UCG)•血管内超声。主动脉造影•突出优点•是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法，早期报道其敏感性和特异性为88%和95%•缺点•属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊CT、MRI•CT:其诊断AD敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%•MRI:其敏感性和特异性均为98%，目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准经胸腔UCG或经食管TEE•经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%•食管超声心动图(TEE)•目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术•其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97%诊断要点•①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解•②疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低•③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭•④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等•⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则•⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗•药物治疗•手术•血管内导管介入治疗药物治疗•ＡＤ的药物治疗的必要性•药物治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能立即进行的治疗•对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.•长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。•ＡＤ的药物治疗有二个主要目标•一是降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低•二是抑制心脏左室收缩，降低ｄｐ/ｄｔ，使搏动性张力下降。药物治疗•较理想的药物为•Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物•抗高血压作用的药物•钙通道阻滞剂•利尿剂控制血压•血管紧张素转换酶抑制剂•血管紧张素受体拮抗剂•镇静剂•通便药•对症、支持治疗药物治疗药物治疗指征:•①无并发症的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ•②稳定的孤立的主动脉弓夹层•③稳定的慢性夹层•④病情已不可能实施手术手术•手术治疗指征•近端夹层分离首选手术治疗•远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗•进展的重要脏器损害•局部压迫症状•直径大于5厘米•动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)•主动脉瓣反流•逆行进展至升主动脉•马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。•急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术•根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换•升主动脉替换：Wheat术•弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk•胸主动脉替换：•腹主动脉替换：•胸、腹主动脉替换：•全替换主动脉替换：•主动脉夹层内膜开窗术：血管内导管介入治疗•优点•导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受•避免了外科手术过程可能导致的一些并发症导管介入治疗方法•对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取•近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通•夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运•近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大•对于有远端并发症的Ａ型夹层患者•可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分