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基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训潮州市社保局医保科基本医疗保险门诊特定病种政策依据：《潮州市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定》（潮劳社[2009]44号）目的：为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种的管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。什么是门诊特定病种指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市劳动保障行政部门确定，在门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。基本医疗保险门诊特定病种范围1：高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）2：糖尿病3：脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下4：肝硬化（失代偿期）5：类风湿性关节炎6：系统性红斑狼疮7：再生障碍性贫血8：帕金森病9：精神分裂症10：中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病11：珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）12：血友病13：癫痫14：白内障（手术）15：泌尿系结石（体外碎石）16：恶性肿瘤17：器官移植术后（抗排异反应治疗）18：慢性肾功能不全（失代偿期）19：血管炎20：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病21：造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）申请条件1、参加本市城镇职工基本医疗保险2、按时足额缴纳基本医疗保险费3、符合享受基本医疗保险待遇条件人员门诊特定病种的申报申报门诊特定病种的参保人应先携带1、本人病历2、一寸免冠相片3、《医保手册》到参保地社保局领取《潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表》门诊特定病种的申报到指定的门诊特定病种诊断医院医务部门组织体检，由两名相关专业副主任医师职称以上的医师在《体检表》上签名确认，并由该诊断医院医务部门加盖公章门诊特定病种的申报凭《体检表》、病历及相关资料到参保地社保局办理审核、确认手续，并领取《门诊特定病种受理通知书》。门诊特定病种诊断机构门诊特定病种诊断机构原则上应为二级以上综合性的基本医疗保险定点医疗机构，具体由市社会保险经办机构确定。我市门诊特定病种诊断医院潮州市中心医院潮州市潮州医院解放军第一八八医院潮州市中医医院潮州市红山医院饶平县人民医院饶平县华侨医院潮安县人民医院门诊特定病种的复查社会保险经办机构应建立对享受门诊特定病种待遇参保人的复查制度，复查结果作为参保人继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊特定病种待遇。门诊特定病种的复查复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。享受门诊特定病种待遇的参保人应于每年的6月进行复查，未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊特定病种待遇。门诊特定病种的复查以下病种不列入复查范围1、恶性肿瘤2、器官移植术后3、白内障（手术）4、泌尿系结石（体外碎石）门诊特定病种的复查恶性肿瘤、器官移植术后的参保人应于每年的6月到参保地社保局更换《门诊特定病种受理通知书》。门诊特定病种的报销范围纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药及诊疗项目必须符合基本医疗保险报销范围，且与该疾病治疗相符，不符合基本医疗保险报销范围和与治疗不相符的药品、诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。支付限额统筹基金支付门诊特定病种的医疗费，一并计算在参保人该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费的最高限额内。参保人患单一疾病的门诊特定病种医疗费用，统筹基金每社保年度累计支付限额为4000元参保人合并患两种或两种以上疾病的门诊特定病种医疗费用，统筹基金每社保年度累计支付限额为6000元恶性肿瘤器官移植术后（抗排异反应治疗）慢性肾功能不全（失代偿期）血管炎急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）以上六种病种例外（不包含在单病种限额4000的范围内）结算办法符合享受门诊特定病种待遇的参保人应选择并确定一家本市基本医疗保险定点医疗机构（不含社区卫生服务站）作为门诊特定病种就医机构结算办法参保人经参保地社保局同意在异地就医的，应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构。所选定的就医机构在一个社保年度内不得变更。如需变更就医机构的，应于每年6月到参保地社保局办理变更手续，自下一社保年度生效。享受门诊特定病种待遇的参保人，在门诊特定病种就医机构就诊时，凭本人身份证和《门诊特定病种受理通知书》办理登记、结算手续。结算办法结算办法参保人在本市就医的，医疗费每社保年度按参保人所选定就医机构一次住院的结算标准进行结算应由个人支付部分由参保人与就医机构结算，统筹基金支付部分由社保局与就医机构结算。异地就医的报销办法参保人在异地就医的，应于每年7月1日至8月31日间，到参保地社保局办理医疗费报销，医疗费每社保年度按本市三级医院一次住院的结算标准进行结算。结算时需提供以下资料：1、《医保手册》2、《门诊特定病种受理通知书》3、当年度门诊病历资料4、医疗费用清单或付方5、医疗费收据6、本人银行账号（复印件）享受公务员医疗补助的享受公务员医疗补助的参保人，原则上每半年到保险公司办理补充医疗保险待遇办理时需提供的资料1、《医保手册》2、《门诊特定病种医疗费用结算单》3、医疗费收据4、身份证复印件5、本人银行账号复印件自2009年7月1日起，享受门诊特定病种待遇的参保人，在定点零售药店和非门诊特定病种就医机构就医、购药的，统筹基金将不予支付相关医疗费用。参保人伪造、变造或涂改体检（诊断）结论、病历、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，除由社会保险经办机构追回其非法所得外，对其此后１年内发生的医疗费用统筹基金不予支付；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对享受门诊特定病种参保人的管理和服务情况纳入定点医疗机构的考核内容。劳动保障行政部门及其社会保险经办机构有权对定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，由劳动保障行政部门责令整改诊断医师有违规行为的，停止该医师接诊参保病人资格情节严重的，停止该医疗机构的定点资格