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小儿多发伤的护理南方医科大学第三附属医院儿童骨科学习目标•1.创伤的分类以及多发伤概念•2.小儿多发伤的急救与护理•3.小儿颅脑损伤的的观察与护理•4.小儿胸部损伤的的观察与护理•5.小儿腹部损伤的观察与护理•6.小儿骨盆骨折的观察与护理一创伤的分类以及多发伤的概念•创伤的含义有广义和狭义之分。广义是指机体遭受外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）、生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蜇等）致伤因素作用后所引起的人体结构与功能的破坏。狭义是指机械能量作用于人体所造成的机体结构完整性破坏。•（一）按致伤原因分类•可分为冷武（兵）器伤、火器伤、烧（烫）伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤等。•（二）按损伤类型分类•1.开放性创伤是指皮肤或粘膜表面有伤口，常见如擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤等。•2.闭合性创伤是指皮肤或粘膜表面完整，常见如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。•（三）按致伤部位分类•分为颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部（阴臀部）伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤、多发伤等。•（四）按伤情分类•1.轻伤是指无生命危险，现场无需特殊处理的伤情，例如无感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。•2.重伤是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在伤后12小时内处理。•3.危重伤是指有生命危险，需紧急救命处理的伤情。危及生命的条件包括：①收缩压压＞90mmHg，脉搏＞120次/分和呼吸次数＞30次/分或＜12次/分;②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤；③意识丧失或意识不清；④腕或踝以上创伤性断肢；⑤连枷胸；⑥有两处或两处以上长骨骨折；⑦3米以上高空坠落伤。•多发伤•多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。•与多发伤概念相区别的有多处伤、复合伤、联合伤。多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤；联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。二小儿多发伤的急救与护理•儿童是意外伤害发生的高危人群，目前意外伤害已经成为儿童死亡的第一位原因。多发伤更是小儿意外死亡的主要原因，给家庭带来灾难，给社会造成巨大负担。相比单发伤而言，多发伤患儿病情更加复杂多变，严重多发伤来势凶险，患儿失血量大，常伴随一系列复杂的病理生理改变，病情危重，不同损伤器官的生理扰乱可以互相影响，加重创伤反应，其早期死亡率高，随时有丧失生命的危险。•急救与护理•1.迅速初步诊断，明确处理要点迅速对患儿进行气道、呼吸、循环、神经系统及肢体活动的评估，判断有无威胁生命的迹象，注意是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心跳、呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。•2.保持呼吸道通畅，保证氧气供应严重多发伤小儿常伴有呼吸道梗阻以致窒息，必须及时清理口、咽分泌物、呕吐物、血凝块以及其它异物等。头部受伤小儿可采用下颌延伸法打开气道，颈部、脊髓损伤是非常严重的，在全面颈椎常规检查完成前，应视为已损伤处理；及时充分给氧，同时常规予以经皮血氧饱和度持续监测，密切观察呼吸频率、方式。在高浓度吸氧下，经皮血氧饱和度仍不能维持在90%以上，应尽早予以人工通气。•3.建立有效地静脉通道，快速补充血容量尽快恢复有效循环是抢救成功的关。需迅速建立2-3条静脉通路，以防休克失代偿期后血压下降，静脉萎缩而导致穿刺困难。同时观察患儿有无烦躁不安、面色苍灰、呼吸急促、心率增快、尿量减少等休克早期表现。并进行血压动态监测，观察肢端温度，毛细血管再充盈时间及周围动脉搏动，以了解患儿的血容量及灌注情况。•4.配血在静脉穿刺成功后，立即常规血液标本采集，以便及时做交叉配血和血气电解质分析、血糖、凝血功能、红血球压积等检测。•5.控制活动性出血是早期急救护理的我重要手段多发伤小儿常见的外出血是皮肤撕脱伤所致的大面积渗血，可采用敷料加压包扎止血。骨折病人应以夹板固定，以防止引起进一步的损伤和出血。多发伤往往涉及多处组织器官，其伤情轻重不等，相互掩盖，尤其要注意观察腹部体征，不能解释的意识状态改变，心率增快，要考虑腹腔活动性出血的可能，不能仅仅凭辅助检查。•6.观察和记录尿色尿量多发伤小儿抢救中需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量。目的是了解有效循环血量及有无泌尿系统损伤和损伤程度。尿量是反映全身血容量最敏感的指标，尿量＞1ml/kg/h，提示血容量充足。•7.观察记录患儿意识、瞳孔、面色、呼吸、脉搏、血压变化合并颅脑损伤时，患儿意识由安静转入躁动或由躁动转入昏睡，要结合个体变化，考虑有无颅内高压，继发颅内颅内血肿，脑疝的可能。•8.继续做好进一步的伤情评估和处理协助医生做好各项抢救操作，如腹腔穿刺、胸腔闭式引流等，对危重病人要针对关键的致命创伤，采取边抢救边诊断或先抢救后诊断的原则，最好在床边行B超，X线检查等。三小儿颅脑损伤的观察与护理•小儿颅脑损伤的特点1.性别与年龄：男：女2：1学龄前期和学龄期儿童占83.11%。2.致伤原因：坠跌伤最多见，车祸伤有增多趋势；占第一。3.外伤和损伤程度常不成正比例无论小儿受伤的外力如何，都应严密观察。小儿颅脑损伤常见病(一)头皮损伤Scalpinjury头皮解剖1.头皮血肿2.头皮的擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤（二）颅骨损伤Skullfracture1.穹隆骨折：线形、凹陷性和生长性骨折。2.颅底骨折(三)脑组织损伤Traumaticbraininjury1.原发性脑组织损伤：脑震荡脑挫裂伤脑干损伤弥漫性轴索损伤2.继发性脑损伤脑水肿及颅内血肿(硬膜外、硬膜下、脑内)•观察•1.意识状态•意识状态主要是通过语言的回答，眼睛的活动和定位动作来判断，但是小儿表达能力差，神经系统代偿能力强，受伤后定位体征出现较成人晚，而意识障碍较明显，故加强意识观察更为重要。意识障碍的程度，可提示病情轻重，通过对话、呼唤姓名、以及对疼痛刺激来观察。患儿躁动是病情向不同方面变化的信号，应密切观察。•2瞳孔、视力•瞳孔是颅内之窗，是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。儿童瞳孔较成人略大，伤后出现变化较晚，护理中应注意观察瞳孔是否等大等圆，对光反应灵敏度，眼球活动的变化。双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，多为深昏迷；如眼球有局部外伤，可出现伤侧瞳孔散大，光反应消失但病人神志清楚；应•立即采取措施降低颅内压。脑外伤后患儿早期视力可无改变，持•续高颅内压时，则视力明显障碍，视野向心缩小。•3前囟•注意观察前囟膨隆情况及其张力改变，高颅内压时，患儿可•有头颅增大，囟门膨隆，头皮和额眶部浅静脉扩张等表现，应立即通知医生进行脱水急救处理。•4头痛、恶心、呕吐•头痛是颅内压增高的唯一早期症状，高颅内压常表现为持续性头痛夜间加重，幼儿不会或表达不清，头痛时常表现为哭闹和烦躁，应严密观察，必须时专人监护，结合各项体征，区分高颅内压头痛和其它原因引起的哭闹和烦躁。•恶心、呕吐常出现于头痛剧烈时，呈喷射状，儿童可先有呕•吐而无头痛或轻微头痛，因此对呕吐频繁者，需细致观察，及早行CT检查，以免误诊。•5生命体征•小儿神经系统功能稳定性差，全身血容量少，颅内血肿及颅内压增高导致的生命体征变化不显著，因此更密切观察。伤后如果脉搏快而血压下降，呼吸急促不规则，应考虑休克或酸中毒；如果血压波动大或逐渐上升，而脉搏、呼吸减慢，则提示颅压升高、脑疝形成，做好抢救准备；颅骨骨折后呼吸突然变慢，提示有颅后窝血肿，枕骨大孔疝形成，应予急诊抢救；体温于伤后轻度升高，见于损伤热或蛛网膜下腔出血；伤后迅速出现39％以上高热或伴深昏迷，常为丘脑下部及中脑损伤；1周后持续发热应考虑伤口感染。•6肢体观察•小儿颅脑损伤易引起脑水肿，导致一侧或双肢体肌力下降或偏瘫，出现去大脑强直、痉挛、抽搐。•7应激性胃出血•在重度颅脑损伤中多见，因创伤后应激导致胃肠功能紊乱，出现胃及十二指肠出血、溃疡、穿孔，应密切观察血压有无降低，有无呕血的出现。•护理•1.体位的护理•绝对卧床休息，醒者取平卧头高位，昏迷者平卧，头偏一侧，•颅压增高者床头抬高15～30。，有利静脉回流，减轻脑水肿。颅底骨折伴脑脊液耳漏卧向患侧，头部垫无菌纱布。•2.呼吸道护理•及时清除口腔和呼吸道分泌物，给予吸氧。加强呼吸道湿化，促进排痰。常规给予雾化吸入。喉头水肿、呼吸肌麻痹行气管切开，气管切开患者吸痰时须注意无菌，以防造成感染。•3管道的护理•脑室引流的患儿，引流袋的位置不应高于脑室最高点15～20ｃｍ，搬动患儿应夹闭引流管。留置胃管的定时注入药物和食物，防止营养失衡。每次喂食后用温开水20mL冲管，防止堵塞。留置尿管的加强尿道日护理。•4高热的护理•小儿体温调节功能不稳定，小儿的体温易受到外界温度的影响而发生高热或低温。当体温升到38～38.5℃，即开始物理降温，多采取温水擦浴、冰枕、冰袋、降温毯降温，降温不宜过快。及时更换衣服和床单。•5安全的护理•对烦躁不安或抽搐的患儿，为了防止坠床，应用床档或约束带，按医嘱给镇静药。防止小儿抓破切口，拔出输液管，脑室引流者要防止引流管脱出和逆行感染。•6五官的护理•昏迷眼睛不能闭合者，可用眼药水滴眼，涂金霉素眼膏后，用生理盐水纱布覆盖双眼。给予口腔护理一天二次。脑脊液耳漏及鼻漏者，禁填塞耳鼻或冲洗，应保持外耳道、鼻腔清洁，观察漏出液的颜色、量，按时给予抗生素，预防感染。7压疮护理•患儿头皮较薄，抵抗力差，头部有伤口不愿更换头部卧位，受压易发生头皮和耳廓发生压疮，故枕软枕或水枕，按摩局部。伤后或术后3～4h即开始翻身和头部健侧卧位，动作要轻，避免过度搬动头部，引起颅内容物改变，形成脑疝。四小儿胸部损伤的的观察与护理•小儿胸部损伤为暴力直接撞击胸部所致,形成肋骨骨折、肺挫伤、创伤性窒息、血气胸等，大多因交通事故或高处坠落伤所致，往往以多发伤为主。•肺挫伤及创伤性窒息的护理•小儿胸部创伤中，以肺挫伤最多见，剧烈的肺部剪切力可引起创伤性肺囊肿、创伤性湿肺。导致呼吸窘迫甚至呼吸衰竭。肺部创伤后，可激发大量炎症介质释放，引起全身反应综合征，其主要病理、生理改变为早期肺间质出血、水肿，继之间质液体聚积及肺泡膜弥散功能减退，通气与灌流比例失调，导致低氧血症，肺血管阻力增加，肺血流量减少及肺顺应性降低。•对于此类患儿，应予以24h心电和血氧饱和度监护，吸氧维持血氧饱和度稳定，激素静脉或氧气驱动雾化吸入抑制肺部炎症或渗出及扩张气道，并选用敏感抗生素进行抗感染治疗。同时，由于患儿多有软组织挫伤或肋骨骨折，限制了拍背，更需要氧气驱动雾化吸入治疗。创伤性窒息是暴力作用于胸部致上半身皮肤、粘膜等末梢的毛细血管淤血及出血性损害。上胸壁、颈部、颜面呈广泛粟粒状红色改变，眼结膜、角膜出血红肿。皮肤毛细血管出血无需特殊处理。若患儿有头痛、头晕等症状，应及时予以颅脑颅脑CT检查，明确有无颅内出血及水肿。•软组织挫伤及骨折的护理•儿童胸部损伤患者常伴发不同程度的软组织挫伤，以颜面、手臂最常见。表浅的挫伤予以5%的聚维酮碘液外涂，挫伤严重时需要纱布敷料包扎，保持挫伤部位清洁干燥，观察挫伤部位色泽、皮温、有无水肿等。为避免创面受压，嘱患儿健侧卧位。锁骨骨折予以肩背式锁骨固定带固定，并密切观察患儿骨折部位有无皮肤破损淤青、肿胀等，有无引起反常呼吸、胸廓凹陷等。•胸腔引流管道的护理•严重的胸部损伤常引起血气胸。入院后急诊行胸腔闭式引流术，部位选择在腋中线4-5肋间。胸腔引流管放置后，妥善固定，防止管道扭曲受压，在管道上用油笔做一个标记，可以及时发现管道是否脱出；定时检查各种管道是否通畅，装置有无漏气，引流液量及性质有无明显变化，是否保持负压状态。术后早期水柱会随呼吸不断波动，以后随着胸腔内气体和液体的排出，残腔缩小，水柱的波动幅度会逐渐缩小，引流时间为3-7天。五小儿腹部损伤的观察与护理•小儿腹部闭合性轻微损伤时症状不明显，重者腹部虽无破口，也会有腹部内脏的破裂出血，如胃、胰、肝、脾、肠以及肾、膀胱