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目录一、病史汇报五、动态病情评估二、医疗诊断六、目前情况三、护理诊断七、现存护理诊断四、护理措施病史汇报26床，***，男，62岁。住院号***，因突发吐词不清、左侧肢体无力9小时于20**年7月27日19：40分急诊平车入院。查体：T36℃，HR61次/分，R20次/分，BP139／76mmHg。嗜睡状。左瞳直径约4mm，右瞳直径约3mm，光敏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级。右上肢手背急诊带入留针一枚，0.9%NS500ml+华克盾0.6g静滴中。口腔粘膜完好，舌苔厚、发黄。左上肢肘关节皮肤发红，全身散在抓伤，右足外髁皮肤发红。膀胱轻度充盈。血常规示：中性粒细胞0.16×109/L，Braden评分11分。病史汇报医疗诊断一、右侧基底节区脑出血二、肾功能异常原因三、血脂异常四、血小板减少原因护理诊断一、急性意识障碍：与脑出血引起脑组织损伤有关二、潜在并发症：脑疝、消化道出血三、皮肤完整性受损：与意识障碍，自行抓伤有关四、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、肢体运动障碍有关五、知识缺乏：缺乏该疾病相关知识有关护理措施一、遵医嘱一级护理，心电监护、持续低流量吸氧2L/min。20%甘露醇、七叶皂苷钠脱水降颅内压，醒脑静健脑。暂禁食。二、密切观察生命体征，意识障碍程度有无加深观察有无头痛、呕吐、有无呕血、便血。三、告知病人及家属常用的药物及治疗方法、不良反应及注意事项，静脉输液时，防止药物外渗，注意尿量与电解质变化。四、指导病人绝对卧床休息，保持环境安静，避免刺激和用力排便，各项护理操作应轻柔。五、予q2h翻身，保持床单位整洁、舒适，避免压疮的发生。六、鼓励病人，增强战胜疾病的信心，向病人及家属说明早期功能锻炼的重要性，并指导功能锻炼。七、戒烟忌酒，坚持康复训练。护理措施动态病情评估7月27日20:15T：36.3℃，HR：61次/分，R：21次/分，BP：132/72mmHg。病人仍未解小便，查膀胱充盈，遵医嘱予留置导尿，导出600ml黄清尿液。增加护理诊断及措施：有泌尿系感染的危险：与留置导尿有关。保持引流通畅，尿道护理Bid，每周更换导尿管，翻身时注意不要牵拉导尿管，避免尿管打折、受压以及脱出，训练膀胱功能，并记录尿液的颜色、性状及量。7月28日10:03分遵医嘱停暂禁食改为低盐低脂饮食。左上肢肌力一级，左下肢肌力三级。指导进食低盐、富含粗纤维饮食，患肢良肢位的摆放。动态病情评估动态病情评估7月29日，患者三日未解大便，告知值班医生，无特殊处理。增加的护理诊断及措施：便秘：与长期卧床有关指导患者多吃蔬菜、水果、多饮水，教会病人及家属腹部按摩的方法。必要时遵医嘱给予开塞露通便治疗。8月2日左上肢关节红肿消退，抓伤结痂，右足外髁发红消退。8月5日，患者5天未排大便，告知值班医生后，遵医嘱予开塞露通便，解出200g黄干大便。遵医嘱停心电监护和吸氧。8月9日，患者神志清楚，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，遵医嘱予拔尿管，观察后，患者能自行解小便。动态病情评估目前情况T36.6℃，P90次/分，R20次/分，BP129/61mmHg，患者神志清楚，双瞳正圆等大，直径约3mm，光敏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，每日大便2-3次，肛周皮肤发红，指导每次便后用软毛巾清洁皮肤，肛周皮肤保持干燥。Braden评分14分。现存护理诊断一、躯体移动障碍：与肢体运动功能障碍有关二、有废用综合征的危险：与肢体肌力下降。长期卧床有关