搜索
查房目的一、中药保留灌肠知识学习二、胃管代替肛管灌肠方法体会三、粘连性肠梗阻知识学习病例介绍（一）一般资料：姓名：某某某性别：男性年龄：78岁民族：汉族籍贯：婚姻：已婚职业：农民可靠程度：可靠住院号：入院方式：步行病史称述者：患者本人及子女入院时间：2013年3月11日入院诊断：粘连性肠梗阻；慢性胆囊炎、胆囊结石；十二指肠穿孔修补术后；切口感染；双肺间质性改变、肺气肿、肺部感染；高血压（二）病情介绍：现病史：患者主因于半月前无明显诱因出现腹部疼痛不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热、畏寒等症，无黄疸，休息后腹痛不缓解，曾就诊于当地医院，考虑“肠梗阻”给予对症治疗后，未见明显好转。患者为求进一步诊治，于2013年3月11日就诊于我科，经对症治疗后，肠梗阻症状不能缓解，并出现呕吐、发热等症状，经家属同意后，于2013年3月21日9:30离开病房在手术室全麻下行剖腹探查术+肠粘连松解术+肠解压术+肠排列术+胆囊切除术+阑尾切除术。于16:00术终回房行重症监护。术中抽出约3000ml肠内容物及大量气体，术中出血300ml。术后T36.3℃P102次/分R20次/分BP125/89mmHg胃管→粪性胃液（考虑术中行肠减压时肠液逆流所致)。盆腔→淡血性液｝4月7日拔除肝下→淡血性液尿管→淡黄色澄清尿液腹部切口→无渗出，给予腹带固定。术后第四日切口渗液多伴刺激性气味→切口感染WBC19.61×109/L↑N%94.7%↑术后第五日行床旁胸片检查示：→｛双肺间质性改变左下肺野感染患者术后一直未排便排气。术后第六日由张主任主持请全院会诊，请消化内科、呼吸内科、心内科医师、医务处共同讨论会诊术后第八日排大便两次均为黑色稀便。术后第九日胃液转为墨绿色。既往史：于2011年因“十二指肠穿孔”在我院行手术治疗，于10年前因“脑梗死”在沁县人民医院给予保守治疗，现无明显后遗症。。既往约40年前因大便出血就诊于山大二院，口服雷米封治疗约2年后，出血停止，未行进一步治疗。高血压病10年，间断服用尼群地平，血压控制尚可，否认糖尿病史，否认外伤史，否认输血史否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。家族史：否认家族及遗传病史个人史：吸烟60年、20支/星期，近期戒烟。无饮酒史无性病冶游史心理社会评估：患者自发病以来精神差，六个子女较关心爱护患者，家庭经济状况尚可，尚能承担医疗费用对疾病健康情况的认识：通过主管医师及责任护士的宣教，患者及家属已对疾病有所了解，愿意积极配合治疗。腹部彩超示：胆结石、胆囊炎、胆汁粘稠，肠管扩张考虑肠梗阻，肠间隙积液（少量）立位腹平片提示：小肠梗阻可能，右上腹部高密度点。腹部CT平扫+增强：小肠低位梗阻，考虑升结肠肝曲肠管粘连所致右肾多发结石。下消化道造影：降结肠近端粘连、固定、折叠、梗阻主要检查治疗1、手术治疗2、补液、祛痰，抑酸、营养，保肝，增强免疫，对症治疗3、禁食、胃肠减压4、中药保留灌肠5、针灸、理疗主要用药消炎：头孢他啶，亚胺培南西司他丁、左氧氟沙星化痰、祛痰：盐酸氨溴索纠正低蛋白血症：人血白蛋白(ALB33.2g/L↓）保肝：门冬氨酸鸟氨酸(ALT46U/L↑AST-M62U/L↑)抑制消化液分泌：生长抑素、奥曲肽、奥美拉唑活血、防止血栓：丹参川穹嗪补充电解质、营养：脂肪乳、氨基酸、混合糖电解质、转化糖电解质、维生素护理诊断（1）切口感染与患者抵抗力低下，病原菌入侵有关（2）肺部感染与患者吸烟60年、术后呼吸功能减弱有关（3）肠道通而不畅、腹胀与术后并发炎性肠梗阻、肠蠕动慢有关（4）低蛋白血症与长期禁食及消化液丢失过多有关（5）水电解质酸碱失衡：低钠Na+125.5mmol/L↓与肠腔积液、大量丢失消化液有关（6）清理呼吸道无效与痰液粘稠、切口疼痛不能咳嗽有关（7）焦虑与手术造成的心理压力、不能恢复排便排气（8）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关（9）潜在并发症肠坏死、切口裂开、腹腔继发感染、下肢深静脉血栓、休克护理措施（1）观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化注意病人腹痛、腹胀的改善程度，呕吐及肛门排气、排便情况等。密切注意术后各种并发症，重视并发症的观察及护理。（2）切口感染医务人员自身的严格管理：强化本科室人员的无菌观念，严格执行无菌操作规程，术后病房限制人员的出入，防止交叉感染。定时使用空气净化机进行消毒。病室环境的管理:每天进行室内通风2次(15—20min每次)，增加病房的空气流通，病房地面和床、桌面应采用含氯消毒液擦拭，避免尘土飞扬。认真落实手卫生:重视手的清洗消毒，在病房床尾悬挂快速手消毒液，在每项操作前后均洗手，或使用快速手消毒液。（3）肺部感染资料报道：肺部感染大部分细菌来源于口咽部常住菌，口腔清洁度不够，分泌物未及时清理，口鼻腔内的细菌会漏进下呼吸道，因此，做好口鼻腔的清洁护理是预防肺部感染的重要措施。①常规给予患者口腔护理Bid，保持患者口腔清洁，该患者舌苔较厚、干硬、有异味、难清理，我们先用石蜡油涂于患者舌苔上待舌苔软化后再应用刮舌器轻刮舌头，有效去除了患者舌苔，清洁了患者的口腔②指导示范患者掌握主动有效的咳嗽动作，嘱患者半坐位，先深吸气后憋住，然后借助胸腹肌的力量在呼气时用力咳嗽，使肺底的分泌物在咳嗽的震动下产生痰液运动而将痰液咳出，给予翻身叩背，使痰栓松动，容易咳出。③合理使用抗生素。（4）促进肠道功能恢复：经中医科会诊后采用中药保留灌肠Bid，采用胃管代替肛管进行灌肠；嘱患者少量饮水（萝卜水：消食、清胀气）以刺激肠蠕动；扩肛（5）补液、补充人血白蛋白及血浆以治疗低蛋白血症（6）胃肠减压护理：妥善固定胃管，保持引流通畅，避免受压、折叠、扭曲或滑脱，造成引流管效能降低;注意观察胃液的颜色、性状及量，若有异常及时报告医师。胃管在肛门排气、肠蠕动恢复后即可拔除。（7）活动：肠梗阻手术后，尤其是粘连性肠梗阻病人，鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复，注意保暖，防止疲劳（8）深静脉置管、测量中心静脉压、记录24h出入量每日测量中心静脉压两次，了解患者补液情况，有无血容量不足，及心功能状况。注意保持液路通畅，匀速补充液体，防止输液速度过快造成心衰及肺水肿。（9）切口护理运用腹带保护手术切口及引流管，防止感染，保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液应及时更换敷料。观察手术切口有无红、肿、硬结和压痛。活动或咳嗽时，指导患者手扶住伤口，以减轻疼痛、震动及伤口张力（10）引流管护理术后为了达到排除渗出物，观察有无出血，减少吻合口张力等目的，需留有各种引流管，应了解引流管位置，观察引流情况，妥善固定，保持通畅，在无菌条件下更换引流管，掌握拔管指针。（11）心理护理多与患者进行沟通，了解患者心理活动情况，多做解释工作，给予心理疏导和安慰，转移患者注意力，增强战胜疾病信心。该患者自住院以来精神差、情绪低落，对疾病恢复没有信心，表现为不愿下床活动、拒绝护士的治疗。根据人性照护理论的指导，责任护士深入病房，向患者讲解疾病知识，鼓励患者增强战胜疾病的信心，并指导患者功能锻炼方法，患者逐渐接受，开始下床活动，家属也以积极的心态应对患者的疾病，主动采取有益恢复健康的行为，协助患者下床活动等。人性照护理论节选：护士在护理实践中为病人灌输信心与希望,表达护士在促进健康中的角色,协助病人寻求健康行为、正向鼓励、支持及有效地建立护理人员与病人间信任关系,以达到促进康复的目标。正向感受促进健康,负向感受导致疾病。（12）预防并发症预防压疮、下肢深静脉血栓等护理评价患者生命特征平稳。肺部感染得到控制能有效咳痰切口渗液减少，愈合良好患者少量排气排便患者可以自行下地活动。患者夜间睡眠好，焦虑症状得到缓解健康教育(1)出院后应注意饮食卫生，多吃易消化的食物，少吃不宜消化食物，不宜暴饮暴食。(2)避免饭后剧烈运动。(3)保持大便通畅。(4)有呕吐、腹胀、腹痛等不适时应及时就诊。(5)吃过多的花生、瓜子，空腹吃大量的柿子、杨梅、山楂等会导致肠梗阻。对于曾发生过肠梗阻或有腹部手术史的人，尤其要加强预防，如果平时肠胃功能不良，可适当采取中医药治疗，以调理肠胃新知识学习中药保留灌肠知识学习中药保留灌肠又称肛肠纳药法，是将中药煎剂或掺与散剂，自肛门灌入，保留在直肠、结肠内，通过肠粘膜吸收治疗疾病的一种方法，具有清热解毒、软坚散结、活血化瘀等作用。保留灌肠操作简便、药物利用度高、收效迅速、用药较安全。为提高疗效，保留灌肠在晚间睡眠前灌入为宜。灌肠前先嘱病人排便、排尿，并选择较细的肛管，插入要深，液量要少，压力要低，以便于有效保留药液，使肠黏膜充分吸收。体位为左侧卧位，臀部抬高10cm。阿米巴痢疾病变部位在回盲部，采取右侧卧位。败酱草：清热解表、消痈排脓金钱草：解毒消肿川柬子：行气止痛枳壳：胃肠气滞大腹皮：胃肠气滞，脘腹胀闷，大便不爽漏芦：舒筋通脉连翘：清热解毒、消肿散结大黄：泻下攻积、清热泻火胃管代替肛管灌肠体会该患者术后肠道功能未完全恢复，一直处于欠通畅状态，排便排气次数少，经中医科会诊后，采用中药保留灌肠治疗。为提高治疗效果，我们不断改进灌肠方法，先后使用吸痰管-灌肠包灌肠，效果差经过查找资料、网上学习，我们现使用胃管给予患者灌肠，有一定效果，灌肠液保留时间延长，由原来10分钟延长到20-30分钟，患者主诉灌肠后腹胀症状减轻，有少量排便排气。传统的灌肠方法是采用肛管灌肠，而肛管的长度有限（7-10cm）,灌入的药物或肥皂水只能到达直肠,利用对直肠的刺激来加速排便,效果不佳。使用胃管后将插入深度调整到30cm或以上（且胃管上有刻度，便于观察插入长度）此时胃管位置达到乙状结肠中段，使药液保留时间更长，（而药物保留时间长短对治疗效果有决定作用）。直肠长度为12-15cm乙状结肠长度40-45cm药物吸收主要部位在横结肠和升结肠，药物只有达到此部位，才能发挥最佳生物利用度。胃管代替肛管灌肠体会此外肛管较粗、刺激性较大,患者难以接受和配合，而胃管具有长度比肛管长,材质柔韧、可塑性强的特点,插管阻力小,可通过肠道的弯曲,对肠道刺激小,患者能接受,插入肛门后能直达患者的结肠,能让灌入的药物或肥皂水彻底软化稀释粪便,可以使药物或肥皂水保留更长时间，有利于粪便的排出。使用胃管方法简便易行,插入胃管时要注意轻柔,力度适当,顺其肠道弯度自然进入,能达到结肠最深处,灌入较少量的液体就能达到目的的特点,减少患者因灌肠有腹部不适之感,老年患者容易接受。该方法适用于非器质性肠梗阻或非机械性肠梗阻、无手术吻合口的情况。粘连性肠梗阻是指由于各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状。多数为小肠梗阻，发病率约为肠梗阻的40%左右，其中的70%～80%有腹部手术史。肠粘连≠肠梗阻粘连性肠梗阻≠腹腔有广泛、严重的粘连。只有当Ⅰ、肠管粘着点形成锐角使肠内容物的通过发生障碍Ⅱ、粘连束带两端固定将肠袢束缚Ⅲ、一组肠袢粘连成团,肠壁有瘢痕狭窄才会造成粘连性肠梗阻。多数→单纯性肠梗阻，少数→绞窄性肠梗阻。病因→首位：腹部手术后的粘连腹腔炎症腹腔放疗和腹腔化疗下腹部手术易致肠粘连、肠梗阻←盆腔小肠更为游离10床郭亚军：阑尾术后→粘连性肠梗阻15床张艳：剖宫产后→粘连性肠梗阻肠梗阻临床表现1、（痛）腹痛2、（吐）呕吐3、（胀）腹胀4、（闭）肛门停止排便排气护理业务查房总结1、该患者因粘连性肠梗阻入住我科，经我们精心治疗及护理现生命特征平稳，通过应用有效的抗生素治疗及氧化雾化、翻身扣背、指导患者有效咳嗽，患者肺部感染得到控制。患者切口感染得到控制，愈合良好。经采用胃管代替肛管中药保留灌肠后，患者少量排气排便，患者可以自行下地活动，夜间睡眠好。2、通过本病例我们学习了粘连性肠梗阻相关知识，积累了护理本病例的经验知识。认识到腹部手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因,而预防是关键。我们普外科是手术科