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压疮小组凡荣2016年4月压疮及失禁性皮炎护理进展主要内容1.压疮的定义及分期2.压疮的预防及治疗进展3.失禁性皮炎的定义及分期4.失禁性皮炎的预防及治疗进展5压疮与失禁性皮炎的区别压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。I期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、发热或冰凉等表现II期压疮表现为有光泽或干涸的浅层溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）此期状况应该与皮肤撕裂、黏贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别III期压疮此期压疮的深度因解剖位置不同而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅相对而言，脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深，但骨头或肌腱不可触及或无外露III期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但组织缺失的深度不明确可有潜行和窦道IV期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎可以直接看见或触及骨头或肌腱IV期压疮二、压疮的预防及治疗1、压疮的发生原因2、压疮的预防方法3、压疮的治疗进展1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力原因1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生及促进压疮愈合患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮高发科室神经内科，神经外科，骨科，ICU，肿瘤科等共同危险因素昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人选择舒适的体位提倡侧卧30°与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险减轻压力长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起若双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜减轻压力肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30°，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气性，使受压组织交替受压减少剪切力抬高床头不超过30°，以避免剪切力和骶尾部受压减少摩擦力减少摩擦力水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力保护皮肤失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食必要时通过肠内、外途径相结合补充营养改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素健康教育给予心理支持和健康指导给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的治疗进展创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗-潜在性疾病的治疗-营养的补充-抗感染措施外科手术治疗-手术清创-手术植皮或者皮瓣I期压疮整体减压局部保护定时变换体位选择透气性薄膜、薄的水胶体、减压敷料II期压疮保护皮肤，避免感染。继续加强I期措施，对未破的小水疱可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料。大水疱可先划开切口，充分引流后，覆盖水胶体敷料。IIIIV期压疮压疮的预防措施伤口整体全面评估根据伤口的大小、深度、颜色、渗液量、气味等具体情况正确选择敷料动态调整至愈合准备伤口床，必要时转外科手术注意没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状态选择合适的敷料翻身是必须的，任何敷料都替代不了。三、失禁性皮炎的定义及分期失禁性皮炎（IAD）的定义：是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症。失禁性皮炎发生部位：会阴部，肛门、也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。失禁性皮炎的临床表现：IAD临床表现为皮肤表面有红疹或水泡、或伴浆液性渗出、糜烂，皮肤的二重感染。暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。早期失禁性皮炎（earlyIAD）中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落重度IAD（severeIAD）四、失禁性皮炎的预防及治疗一、失禁性皮炎的预防二、清除皮肤上的刺激物：建议采用冲洗或轻拍式清洁。三、治疗和改善失禁的问题：1，饮食的调整。2，必要时提醒医生调整治疗方式（如药物治疗）。如上述情况未能解除并进行性加重，启动：ABCDEA（air）保持通风B(barrier)隔离防护C(cleansing)皮肤清洁D(diaper)纸尿裤选择E(education)教育ABCDE（五大护理措施）1、A(air)：保持通风o主动经常检查尿布是否潮湿，及时清洗、更换；o不可使用吹风筒或烤灯，预防皮肤干燥龟裂；o采用自然通风法，保持会阴部及肛周皮肤干爽。2、B(barrier):隔离防护不建议使用凡士林等油性保护剂，避免堵塞毛孔使用3M皮肤保护膜（价格：5.5/片）涂抹后迅速形成一层透明薄膜，阻隔大小便的浸渍，避免细菌感染；具有透气性，让皮肤自然呼吸，创面更快愈合。护理措施3M皮肤保护膜3M造口粉+3、C（cleansing）皮肤清洁无刺激性的清洗液，如NS、温水等，注意水温勿过高。4、D(diaper):纸尿裤选择合理选择尿垫及尿布湿（通过改良）5、E（education）:教育及早发现失禁性皮炎的高危病人，正确指导病人及照护者如何预防和正确的护理方法，可降低失禁性皮炎的发生率。压疮失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间五、压疮与失禁性皮炎的区别失禁性皮炎压疮通常位于肛周和会阴处皮肤没有坏疽通常位于骨突部位骨突部位出现黑色坏疽，意味着3和4期的压疮位置坏疽失禁性皮炎压疮弥散性、镜面性边界不规则、模糊形状规则、单一，多呈圆形或椭圆形边缘清晰形状边缘失禁性皮炎压疮多呈浅表性损伤皮肤红斑不规则分布根据分级而出现不同深度的伤口非苍白性发红；在肤色较为深暗的患者身上，持续性的发红将呈现蓝色或紫色深度颜色