咳嗽病例讨论描述

病例讨论2病历摘要◆患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。◆现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为进一步诊治收住入院。3病历摘要◆入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。◆既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”数年；有“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停服；1991年曾行“阑尾炎根治术”；否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生于苏州吴江，现居于本地，否认吸烟史，偶有饮酒史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。4病历摘要◆体格检查：T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。余无特殊。5病历摘要◆辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.14，南京玄武医院）◆初步诊断：中医诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊断：1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。6辅助检查回示◆血常规：白细胞计数4.40×10^9/L，淋巴细胞绝对值1.70×10^9/L，单核细胞绝对值0.40×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.10×10^9/L，血红蛋白136g/L，血小板22×10^9/L，中性粒细胞百分比48.4%；单核细胞百分比9.6%；嗜酸性粒细胞百分比2.6%；尿、粪常规（-）。◆生化一：肌酸激酶258U/L，甘油三酯2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L，载脂蛋白A0.68g/L，血清转铁蛋白1.85g/L；余未见明显异常。◆免疫八项：补体C3↓0.73g/L，余（-）。抗核抗体谱（-）◆痰细菌培养＋药敏：未见细菌生长；◆肺功能示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功能减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。◆支气管舒张试验：阴性；◆头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变；2、颅脑MRI平扫未见明显异常；3、双侧上颌窦囊肿。7诊疗经过◆治疗用药：氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、丹参酮ⅡA磺酸钠8◆中医治疗：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少量咳痰，咽干，口苦，舌红略胖，苔薄黄，脉细，予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，具体方药：炙麻黄6g杏仁10g生甘草5g苏子10g黄芩10g枇杷叶10g前胡10g大贝10g南沙参10g桔梗6g防风10g荆芥10g钩藤后下15g百合10g诊疗经过92014-07-23调整中药（加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部各10g）炙麻黄6g杏仁10g生甘草5g苏子10g黄芩10g枇杷叶10g前胡10g大贝10g南沙参10g桔梗6g防风10g荆芥10g钩藤后下15g百合10g蛤壳10g麦冬10g莱菔子10g炙百部10g诊疗经过102014-08-07调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶）杏仁10g生甘草5g苏子10g蝉衣10g黄芩10g枇杷叶10g前胡10g大贝10g南沙参10g桔梗6g防风10g荆芥10g钩藤后下15g百合10g蛤壳10g麦冬10g莱菔子10g炙百部10g木蝴蝶10g诊疗经过11诊疗经过◆病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科会诊示：双侧声带充血水肿，活动好，闭合欠佳，必要时喉镜检查。◆遵会诊建议予肿痛安胶囊、润喉开音颗粒口服，布地奈德混悬液雾吸。◆08-07行喉镜示：室带肥厚，声门闭合欠密，余未见明显异常。12预后经上述治疗患者咳嗽咳痰渐减轻，于08-17出院。继服中药，门诊随访咳嗽咳痰基本消失。复查胸部CT未见异常。13讨论◆诊断？◆治疗？14咳嗽◆咳嗽为临床常见症状之一。◆为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。◆另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。◆未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10－38％。15咳嗽的病因◆感染因素–上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。–气管、支气管疾患急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。–肺、胸膜疾患–传染病、寄生虫病。16咳嗽的病因◆理化因素–呼吸道阻塞分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤–呼吸道受压迫纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。–气雾刺激吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。◆过敏因素过敏性鼻炎，支气管哮喘等◆其他肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。17咳嗽分型◆急性咳嗽–急性咳嗽一般持续时间不超过3周–除感冒外，急性支气管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。◆慢性咳嗽–慢性咳嗽常持续3－8周甚至更长。–慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。–在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100％。18咳嗽的分类根据咳嗽病程急性：3周亚急性：3-8周慢性：8周19慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间≥8周胸部X线检查无明显异常20慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.变异性咳嗽（atopticcough，AC）。21其他病因气管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。22咳嗽变异性哮喘CVA定义：CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。23治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。咳嗽变异性哮喘CVA24上气道咳嗽综合征UACS/PNDS定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。25临床表现：1.症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻—鼻窦炎表现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。26诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况27治疗：原则：依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。28EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。29治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。30GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD：1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%；2.糜烂性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。31诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。32诊断性治疗