肝性脑病

肝性脑病消化科崔培培（蚌埠医学院）指导老师丁秀影2014--3--26Page2病历患者陈太飞，男，因腹胀、乏力1月余，加重3天于2014-3-22入院。病例特点:1、腹部彩照提示肝硬化、大量腹水。2、查体：神清，肝病面容，扑翼样震颤可引出，应答切题，查体合作。全身皮肤巩膜可见轻度黄染，颈部及胸部可见散在蜘蛛痣及瘀点瘀斑。颈静脉怒张不明显，无明显肝颈静脉回流征。腹膨隆。Page3初步诊断1、乙型肝炎后肝硬化失代偿期2、肝性脑病（前驱期）3、门静脉高压性胃病Page4定义病因及诱因发病机制临床表现检查治疗方法护理诊断护理措施健康教育内容提要Page5定义：肝性脑病（HE）过去称肝性昏迷指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。Page6【病因】肝硬化---最常见重型肝炎暴发性肝功能衰竭原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝【诱因】上消化道出血高蛋白饮食大量排钾利尿感染低血糖其他外科手术Page7发病机制：1、氨中毒学说2、假性神经递质3、氨基酸代谢不平衡4、锰的毒性5、GABA/BZ复合体学说氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门脉分流性脑病的重要发病机制。血氨通过血脑屏障进入脑组织，产生中枢神经系统的毒素。诱因有：上消化道出血摄入过高的蛋白质饮食大量排钾利尿和放腹水低血糖感染便秘其他假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常神经递质兴奋冲动不能正常的传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍或昏迷。芳香族氨基酸↑支链氨基酸↓Page8临床表现（分期）：一般根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。一期（前驱期）轻度精神异常，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，脑电图多数正常，易被忽视。二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、语言不清、书写障碍及定向Page9力障碍。此期扑翼样震颤存在，脑电图明显异常。三期（昏睡期）昏睡，但可以唤醒，醒时尚可应答。但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。Page10一期四期二期三期Page11【辅助检查】1、血氨慢性肝性脑病病人血氨增高，急性肝性脑病病人血氨可以正常。2、脑电图检查慢性肝性脑病病人的脑电图表现为节律变慢。Page123、心理智能测验心理智能测验主要用于肝性脑病的早期诊断和轻微肝性脑病的筛选。缺点是易受年龄、教育程度的影响。4、影像学检查行CT/MRI检查，急性肝性脑病病人可发现脑水肿；慢性肝性脑病病人可发现不同程度的脑萎缩。Page13病历患者陈太飞，男，因腹胀、乏力1月余，加重3天于2014-3-22入院。病例特点:1、腹部彩照提示肝硬化、大量腹水。2、查体：神清，肝病面容，扑翼样震颤可引出，应答切题，查体合作。全身皮肤巩膜可见轻度黄染，颈部及胸部可见散在蜘蛛痣及瘀点瘀斑。颈静脉怒张不明显，无明显肝颈静脉回流征。腹膨隆。Page14治疗要点:采取综合治疗措施，具体如下：1、及早识别及去除肝性脑病发作的诱因及时控制感染和上消化道出血并清除积血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。缓解便秘，并控制使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物。2、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收灌肠或导泻；口服抗生素抑制肠道细菌生长；口服乳果糖或乳梨醇；使用益生菌制剂。Page153、促进体内氨的代谢主要是为了降血氨，最常用和有效的降血氨药是鸟氨酸、门冬氨酸。此外临床还常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、门冬氨酸钾镁和盐酸精氨酸。4、调节神经递质GABA/BZ复合受体拮抗剂；如氟马西尼。减少或拮抗假性神经递质。如复方氨基酸。5、肝移植适用于严重的和顽固性肝性脑病有肝移植指征者。6、人工肝Page16护理诊断：1、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。Page173、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。5、焦虑、恐惧与疾病相关知识了解不清有关。6、知识缺乏与知识水平有关。对药物了解不清。Page18护理措施：一、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。1、病情观察密切注意肝性脑病的早期征象，以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，评估病人意识障碍的程度。观察病人生命体征及瞳孔变化。定期复查血氨、肝肾功能、电解质，若有异常应及时协助医生处理。Page192、去除和避免诱发因素清除胃肠道内积血，减少氨的吸收。上消化道出血是最常见的诱因，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水。避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效循环血量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，从而加重病情。避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，必要时遵义减量使用，并减少给药次数。防止及控制感染，失代偿期肝硬化病人容易并发感染，特别是大量腹水和静脉曲张出血者。发生感染是遵医及时、准确的使用抗生素，以有效地控制感染。保持排便通畅，防止便秘。Page203、用药护理长期服用新霉素的病人时间不宜超过一个月，用药期间应监测听力和肾功能。乳果糖应用时应从小剂量开始。应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，谷氨酸钾、钠比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3~5g维生素C，碱血症者不宜使用。大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭。4、心理护理针对病人的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重病人，取得病人信任及合作，鼓励病人增强战胜疾病的信心。并向家属讲解病情发展经过，共同参与病人的护理，提高治愈率。Page215、生活护理尽量安排专人护理，病人以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担。对曾经发生过肝性脑病而且目前意识尚清楚的病人，应加强巡视，及早发现异常情况。对烦躁病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床和撞伤等意外。6、昏迷病人的护理病人取仰卧位，头偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。保持呼吸道通畅，深昏迷病人应作气管切开以排痰，保证氧气的供给。做好基础护理，保持闯入整洁干燥，定时翻身防止压疮。尿潴留病人给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。Page22二、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。1、给予高热量饮食保证每天热量供给5~6.7MJ（1200---1600Kcal)。因维持正氮平衡热量不够时，蛋白分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生的危险性。每天入液总量已不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量。Page232、蛋白质的摄入肝性脑病对营养的要求，重点不在于限制蛋白质的摄入，而在与保持正氮平衡。大多数肝硬化病人存在营养不良，长时间限制蛋白饮食会加重营养不良的程度。且负氮平衡会增加骨骼肌的动员，反而可能使血氨升高。蛋白质摄入的原则：急性期首日禁蛋白饮食，给予葡萄糖保证供应能量，昏迷者可鼻饲饮食。慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要。蛋白质摄入量为1~1.5g/(kg·d)。口服或静脉使用支链氨基酸制剂。植物蛋白和奶制品蛋白优于动物蛋白，植物蛋白含支链氨基酸较多，还可提供纤维素，有利于维护结肠的正常菌群及酸化肠道。3、其他不宜用维生素B6Page24三其他有感染及受伤的危险，知识缺乏，焦虑、恐惧。预防感染，必要时遵医使用抗生素。床头设置警示牌，做好基础护理和交接班。向家属及病人简单介绍疾病及药物作用和不良反应。给予病人和家属心理支持。Page25健康教育：1、疾病知识指导向病人及家属简单介绍肝性脑病知识，指导认识肝性脑病的诱发因素，要求病人自觉避免诱发因素。2、用药指导指导病人严格按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，避免有损伤肝脏的药物。定期随访。3、照护者指导指导其家属对病人进行精神支持和生活支持；使病人家属了解肝性脑病的早期症状，以便及时发现病情，及早治疗。本病的主要护理诊断？意识障碍营养失调低于机体需要量