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微量蛋白尿的再认识段红伟释过往之成法，法其所以为法——《吕氏春秋.察今》微量蛋白尿目录概述蛋白尿定义蛋白尿的检测与分类微量蛋白尿概述非糖尿病型蛋白尿、糖尿病型蛋白尿防治蛋白尿蛋白尿概述蛋白尿概述尿液的形成：尿液是由流经肾脏的血液，经肾小球滤过、肾小管与集合管的重吸收和排泄所产生的终末代谢产物尿液来自于血液，其组成与性状可反映机体的代谢状况，并受各系统功能状态的影响尿液检测的意义：协助泌尿系统疾病的诊断，观察治疗效果协助其他系统疾病的诊断用药的安全监护蛋白尿蛋白尿（化学检测）定义：尿蛋白定性试验阳性，或者定量实验24h＞150mg，称为蛋白尿机制：肾小管毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白质漏出95%蛋白在近曲小管重吸收，肾小管受损，其重吸收功能障碍出现蛋白尿血中中小分子量蛋白（肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异常增多，超过肾小管重吸收能力，出现于尿中髓袢升支、远曲小管起始部分泌过多Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白蛋白尿蛋白尿的检测方法：定性与定量定性法：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸法定量法：双缩脲法、染料结合法等两法相关性：参考•定性:±-+,≈定量：0.2-1.0g/24h•定性:+-++,≈定量：1-2g/24h•定性:+++-++++,≈定量：多＞3g蛋白尿蛋白尿的分类（两分法）根据滤过膜损伤程度及蛋白质组分分类选择性蛋白尿：以清蛋白为主，加少量小分子蛋白；无大分子蛋白（C3、4、IgG、A、M）半定量多为+++—++++，典型病例肾病综合征非选择性蛋白尿：尿中存在大分子蛋白质（补体、免疫球蛋白）、中小分子蛋白质半定量+—++++表明肾小球毛细血管壁严重损伤，疗效不太满意，预后欠佳多为原发性肾小球疾病，亦可见继发性蛋白尿依据临床意义分类生理性蛋白尿：暂时的、无器质病。剧烈活动、发热、精神紧张、交感神经兴奋、药物，肾血管痉挛、充血，通透性增加病理性蛋白尿：多为持续性，肾脏内、外疾病所致肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球滤过膜通透性、电荷屏障受损。常见原发性肾小球肾炎、肾病综合征等；继发性糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征肾小管性蛋白尿：炎症或中毒致近曲小管对低分子量蛋白重吸收减弱常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属（铋、镉、汞）中毒、药物（氨基甙类药、多粘菌素B）、肾移植等混合性蛋白尿：肾小球、肾小管同时受损。如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期；同时累及球或管的全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮蛋白尿病理性蛋白尿：溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类——见于溶血性贫血、挤压综合征等；另外较常见的凝溶蛋白——多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等组织性蛋白尿：因肾组织被破坏、或肾小管分泌蛋白（T-H蛋白）增多所致。多为小分子蛋白质尿，T-H糖蛋白为主要成分假性蛋白尿：因尿中混有大量血、脓液、粘液等成分，导致蛋白定性试验阳性，肾本身一般无损害，经治疗可很快恢复正常。见于肾以下泌尿道疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、阴道分泌物混入尿中等微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿概述定义：尿常规检查对白蛋白不敏感，＞300mg/L方能检出，故将＜300mg/L，定义为微量蛋白尿放射免疫法、比浊和酶联免疫吸附法的应用，定义更为＜30mg/L定义与分类（M男性F女性）蛋白肌酐比率（mg/mmol）(mg/g)蛋白（mg/L）24h尿蛋白（mg/24h）夜尿定量蛋白（ug/min）正常微量蛋白尿蛋白尿＜30＜20＜20＜2.5M＜3.5F＜20M＜30F30-30020-20020-2002.5-25M3.5-35F20-200M30-300F＞300＞200＞200＞25M＞35F＞200M＞300F免疫荧光层析法——正常值＜20mg，王小平？微量蛋白尿检测标本采集：夜间尿在个体间的变化很小，检测繁琐，随机尿临床应用最多因尿蛋白受尿肌酸酐的影响，有学者提出白蛋白-肌酸酐比率，以排除尿量不同，尿白蛋白量不同的影响白蛋白-尿肌酸酐比率需划分年龄、性别层次，临床多倾向于清晨初次尿样本；多个指南推荐使用白蛋白-尿肌酸酐比率，检测随机尿提议高血压患者一年检测一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量＞20mg/L，应进一步收集24h尿；两次晨间尿标本均＞20mg/L，即可诊断微量蛋白尿；同时检测白细胞、硝酸盐，以排除泌尿系感染影响因素：尿路感染、姿势、运动、饮食；昼夜节律以24h尿蛋白总量为金标准时间不同尿容量不同，尿蛋白含量亦随之变化微量蛋白尿非糖尿病性微量蛋白尿微量蛋白尿发病机制：目前认为，肾小球功能紊乱、障碍，如肾容量减少或（和）选择性发生改变，肾小球血流动力学自身调节机制存在障碍，或肾小管重吸收白蛋白功能下降等难以想象小量尿白蛋白丢失，以特别的肾机制解释不断上升的心血管发病率与死亡率一种新概念，以为蛋白尿是由全身性的内皮与血管功能不良造成的；因此推测微量蛋白尿中的一些白蛋白是从毛细血管中逃逸的，从而得出蛋白尿是反映全身性毛细血管损伤的肾脏指标，亦可认为是内皮通透性增高粥样硬化病变的起始和发展，但这种特殊类型的内皮功能障碍，本质上不同于动脉粥样硬化伴随微量蛋白尿在高血压患者中的死亡率上升至四倍，并作为独立危险因素，足以认为微量蛋白尿是以不同于动脉粥样硬化机制来影响微量蛋白尿关联性近20年的研究显示，在特发性高血压患者中，尿白蛋白渗漏和血压值之间（尤其收缩压值）有着显著的关联不断地尿白蛋白渗漏，更倾向于一些代谢紊乱患者（不存在缺陷干扰颗粒）导致的心血管疾病；如向心性肥胖、代谢综合征、吸烟、高同型半胱氨酸中毒、非糖尿病患者高血糖症、高胰岛素血症等有学者认为此症有基因基础关注高脂血症、原发性高血压患者，更多尿白蛋白渗漏的价值与血清中不断上升的甘油三酯、载脂蛋白B和低密度、高密度脂蛋白有联系但一种代谢性疾病——纯合性家族性高胆固醇血症患者，与早期动脉粥样硬化有关，无微量蛋白尿升高微量蛋白尿相比无蛋白尿者，左心室肥厚发病率更高（B超）；从病理生理角度，心脏指数与心血管疾病危险因素与微量蛋白尿一致微量蛋白尿患病率由于研究方法和生物起源的差异性，患病率结果跨度很大研究方法差异：不同的尿液收集过程、应用不同的截断值——白蛋白排泄每天都有显著变化。尿液收集一次数据偏高，单行本时則偏低生物起源差异：男性高于女性，非、美洲人种高于白种人，老年人高于年轻人美国宾夕法尼亚大学的EmileMohler（埃米尔.莫勒）女士和RaymondTownsend(雷蒙德.汤森德)医生，在其编写的《高血压与心血管疾病现代治疗学》中指出：年龄28-75岁，收集晨尿样本和两个连续24h尿液样本（3432名）晨尿浓缩白蛋白≥10mg/L，定义为微量蛋白尿，且24h尿液样本平均值在30-300mg/24h，无泌尿系感染症状，患病率6%高血压患者13%（314名），未知未治疗14%（657名）微量蛋白尿预测价值微蛋白尿作为显著的早期指标，预测未来会发生心血管疾病，且重复出现并独立于其它危险因子——年龄、性别、胆固醇、体重指标、吸烟、血压、血糖、左心室肥大等其致死率远高于这些传统危险因子及心血管疾病本身丹麦MONICA研究中发现，原发性高血压中被定义尿白蛋白/肌酐比值（截断值）＞上限1.1mg/mmol的微量蛋白尿最可能预示缺血性心脏病发生，这种发生率被微量蛋白尿的发生而加强；若同时对传统危险因素一并干预，将使危险度由4.2将至3.5微量蛋白尿的另一个靶器官损害，是左心室肥大，并在危险度预测时相互依扶微量蛋白尿是肾衰竭的一项指标，无证据表明微量蛋白尿是原发性高血压发展为肾功能不全的必然危险因素，但为肾小球滤过率（GFR）损失的危险因素；术前评估——老年、并发慢性病者一项参考指标微量蛋白尿糖尿病性蛋白尿微量蛋白尿概述糖尿病肾病定义：病史十年以上，持续蛋白尿＞500mg/d无其他肾病证据，即可诊断糖尿病肾病，是严重的糖尿病微血管和大血管并发症，还包括眼底、心血管及神经系统疾病过去二十余年，多数工业化国家因2型糖尿病激增，使得糖尿病肾病引起的肾病终末期（ESRDS）发生和流行在我国，因生活习惯、饮食结构、工作节奏的变化，亦有2型糖尿病激增的趋势美国肾脏数据系统（USRDS）显示，90%强糖尿病肾病终末期患者为2型糖尿病微量蛋白尿病理1型或2型糖尿病患者的肾活检很难区分糖尿病引起的肾脏损伤影响肾小球、小动脉、肾小管及间质组织——肾小球毛细血管狭窄、透明质动脉硬化、肾小球硬化或者闭塞、间质纤维化肾小球损伤包括毛细血管内弥散小结状的肾小球硬化症，特点是毛细血管壁和肾小球基底膜的系膜增宽增厚——导致毛细血管狭窄，肾小球血流减少小结病变——毛细血管间肾小球硬化症，过碘酸Schiff染色阳性的肾小球组织呈弥漫性损伤；免疫荧光镜下见，白蛋白进入增厚的基底膜另有，透明质沉淀（即渗出性或渗入性损伤）——出现在小动脉，形成透明质小动脉硬化；——出现在毛细血管壁，形成所谓纤维帽及Bowman囊小动脉的透明变性，影响了入球及出球小动脉微量蛋白尿自然病史（5个不同分期）第一期：肾小球高滤过和肾脏增大。GFR＞正常同龄人20-40%，由激素、高血糖、肾脏血流增加、肾小球静水压升高所决定；1型初始第二期：早期肾小球损伤或轻微正常蛋白排泄期。1型1.5年至3年之间，可为正常白蛋白排泄，但运动或代谢控制不良时，即可出现微量蛋白尿一二期治疗目标：HbAIC＜7%第三期：微量蛋白期或糖尿病肾病初期。特点：病史5-10年，微量蛋白尿＞30mg/24h，或20ug/min，且＜300mg/24h或200ug/min；另一特点：高血压。尿标本：多月份2次或多标本均发现可诊断，以免剧烈运动、高血压、发热、血糖控制不良、充血性心力衰竭、摄高盐影响三期治疗目标：血压＞130/80mmHg，应用ACEI、ARB药物，HbAIC＜7%LDL＜100，改变生活方式，，评估并治疗并发症微量蛋白尿自然病史第四期：临床糖尿病。特点：尿蛋白＞300mg/24h，伴GFR持续下降，或高血压恶化；自然病史：1型从开始15-20年，2型诊断后5年以上；持续蛋白尿、低蛋白血症、胶体渗透压降低，导致肾病综合征（尿蛋白＞3.5g/d）第五期：应用强化降压、降糖治疗前，1型糖尿病控制不良的情形下20-40年，约30-40%患者发展为终末期肾病四、五期治疗目标：•一般处理：减肥、生活方式改变、低蛋白饮食、患者及家庭成员的健康教育•治疗方面：血压＜125/75mmHg、HbAIC＜7%、LDL＜100、避免高钾、红细胞容积＞35%、ACEI或ARB药物及利尿剂1到2种的应用、肾病专家尽早协助评估治疗并发症、血液透析、寻找肾源微量蛋白尿2型糖尿病肾病发病机制：从前是高血糖与血流动力学改变之重要性的争议5万年前，人类的祖先为了应对狩猎不足面临的长期饥饿，某些基因参与规范有效地摄入和使用染料储存，假说称之为“节俭基因”。持续过多摄入、不运动，干扰打乱了正常代谢而治病当下研究，高血糖通过4种生化机制对肾脏、神经系统、视网膜等产生毒害。提高醛糖还原酶的活性：形成更多山梨醇积聚于细胞内，胞内渗透压升高，Na+/K+ATP酶活性降低，胞内氧化还原电位改变；无抑制药物激活蛋白激酶C（PKC）：胞内高血糖使甘油二酯（DAG）合成增加，DAG刺激糖尿病模型的血管壁细胞、视网膜及肾小球PKC的βδ异构体加速糖激化终产物形成（AGES）:大量存在于视网膜、肾小球血管周围，提高通透性、黏附因子表达、单核细胞进入，致血管损伤。氨基胍抑制AGE合成，比多胺抑制AGE受体微量蛋白尿加强氨基己酸途径：其受谷氨酰胺果糖-6磷酸氨基转移酶（GFAT）调节，GFAT超表达提高了转移生长因子（TGF）-1的水平，TGF-1反过来诱导了糖尿病肾病的系膜扩张；另外，高血