微量白蛋白尿及其临床干预

微量白蛋白尿及其临床干预安徽医科大学第一附属医院肾脏内科齐向明目录01MAU的定义和流行病学02MAU的危害03高血压是MAU的重要危险因素04控制血压在MAU防治中的地位MAU的定义类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154MAU的流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%中华内科杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级常用指标缩写单位分级正常或轻度升高中度升高*重度升高**白蛋白排泄率AERmg/24h3030~300300蛋白排泄率PERmg/24h150150~500500白蛋白肌酐比ACRmg/mmol33~3030mg/g3030~300300蛋白肌酐比PCRmg/mmol1515~5050mg/g150150~500500蛋白试纸-++*等同于微量蛋白尿；**等同于大量或显性蛋白尿早预测，早获益KDIGO指南2012(1)采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30~300mg/g即可诊断为MAU。MAU的检测方法(2)留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30~300mg/24h则可诊为MAU。MAU的诊断通常以3月内2—3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428微量白蛋白尿的意义微量白蛋白尿在高血压和非高血压、糖尿病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变的早期标志*微量蛋白尿预示1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险，预示2型糖尿病患者心血管死亡的危险*UAE20~200μg/min或30~300mg/24h是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素DinneenSF,etal.ArchInternMed1997;157:1413HillegeHL,etal.Circulation2002;106:1777微量白蛋白尿的意义JAMA2001;286:421白蛋白尿水平与心血管事件发生率MAU患者CHD、CVD风险显著增加微量白蛋白尿的患者CHD风险增加41％（RR=1.41;95％CI1.17-1.69）CVD风险增加69％（RR=1.69;95％CI1.41-2.02）。IntJClinExpMed2015;8(1):1-9微量白蛋白尿的患者心血管死亡风险增加57％（RR=1.57;95％CI1.20-2.06）和全因死亡风险增加65%（RR=1.65;95％CI1.45-1.88）IntJClinExpMed2015;8(1):1-9MAU患者心血管和全因死亡风险显著增加高血压、蛋白尿与肾功能关系蛋白尿、高血压及肾功能水平三者关系密切，互为因果肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(1):63-67高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428患病率（%）伴MAU高血压患者心血管风险显著增加高血压与MAU呈正相关高血压并发不同疾病患者白蛋白尿阳性率4.7%11.3%0.8%6.0%13.4%4.6%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%合并冠心病合并脑卒中合并肾脏损害尿白蛋白阴性尿白蛋白阳性不同血压水平白蛋白尿检出率孙宁玲等中华肾脏病杂志,2010,(10):762-765高血压患者MAU发生风险是正常者7倍0%10%20%30%40%50%60%血压正常者高血压患者MAU发生率OR=7.086,P0.001一项横断面研究纳入106例原发性高血压患者和106例对照组，旨在分析新诊断原发性高血压患者MAU的发生率和与MAU的相关性。PoudelB,etal.NAmJMedSci.2012Aug;4(8):331-5.校正终末期肾病HR***心血管死亡风险校正HR**蛋白尿与CKD/CVD预后密切相关VanderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.HUNT2研究65589例成人受试者，随访10.3年***危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)CKD高危人群队列荟萃分析纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者*ACR，mg/g*CKD高危指为高血压、糖尿病或心血管疾病史。**危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作为参照，HR设为1正常微白量蛋白尿大量蛋白尿强化降压可降低伴蛋白尿CKD患者肾衰风险CMAJ,2013,185(11):949-957强化降压可降低肾衰风险27%[HR0.73,95%CI0.62–0.86]强化降压更好标准降压更好AMAU＝全身血管内皮细胞受损的标志MAU不仅仅是肾脏受损的标志B降低MAU＋改善血管内皮功能＝降低心肾终点事件降低MAU的同时应关注改善内皮功能C随访MAU＝评估干预措施的心肾保护作用随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用高血压伴MAU诊治中的再认识ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885高血压＋糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAAS过度激活MAU是全身血管内皮细胞受损的标志医学综述2017，23（8)::1510-1514MAU的治疗原则•积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。•对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、MAU均达标MAU的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428中国专家共识—高血压糖尿病微量白蛋白尿的筛查干预血压达标降低MAU发生风险更显著ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c7%SBP130mmHgHDL-C50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成AmJHypentens;2001，14:241P0.005RASICCB利尿剂收缩压下降(mmHg)β-阻滞剂0-5NSNSCCB控制血压效果最佳NS：P值没有显著差异-10-15-20氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L/N型钙离子通道无保护内皮的临床证据降压无药用价值+1.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-2142.国际高血压协会（ISH）2012悉尼3.Mol.BioSyst.,2015调节NO,ET-1平衡改善血管功能保护血管左旋氨氯地平——第三代分子长效CCB剔除无用成分，左旋氨氯地平让CCB只留精彩！苯磺酸左旋氨氯地平可调节NO,ET-1平衡，保护血管内皮166.495.569.152.3129.880.455.370.2125.375.244.788.90306090120150180SBP(mmHg)DBP(mmHg)ET(pg/mL)NO(μmol/mL)治疗前治疗后正常组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血浆内皮素(ET)浓度治疗后显著降低，一氧化氮(NO)浓度显著升高中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(10):935-936.左旋氨氯地平有效保护血管内皮具有独立于降压作用外降MAU作用52.5749.0131.0915.610102030405060氢氯噻嗪组苯磺酸左旋氨氯地平组基线治疗12w后149.62147.38125.82125.54110120130140150160氢氯噻嗪组苯磺酸左旋氨氯地平组基线治疗12w后SBP(mmHg)MAU(mg/L)与基线比较，P0.05与氢氯噻嗪组比较，P0.05与基线比较，P0.05与氢氯噻嗪组比较，P0.0564.58%18.75%68.52%53.70%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%血压达标率MAU达标率氢氯噻嗪组苯磺酸左旋氨氯地平组治疗后血压达标率比较，P0.05治疗后MAU达标率比较，P0.05血压与MAU达标率治疗12w后降压效果无统计学差异（P0.05）的前提下苯磺酸左旋氨氯地平降低患者MAU效果明显优于对照组（P0.05）治疗12w后血压达标率无统计学差异（P0.05），同时MAU达标率苯磺酸左旋氨氯地平组明显优于对照组（P0.05）环球中医药,２０１４年７月第７卷第Ｓ１期:89-90降低MUA与RASI无差异ChinaPharmacy,2011,22(36):3433-3488.左旋氨氯地平与ACEI/ARB对β2-MG影响无差异左旋氨氯地平与ACEI/ARB对24h尿微量白蛋白影响无差异β2-MG：β2-microglobulin,β2微球蛋白治疗后24hUAE及24h尿蛋白定量显著减少，疗效优于硝苯地平组5mg降压同时蛋白尿改善效果更好，更好肾保护左旋氨氯地平组硝苯地平组左旋氨氯地平组硝苯地平组mg*24h尿白蛋白(UAE)24h蛋白定量*P0.05*降低30%降低28%实用心脑肺血管病杂志2007年2月第15卷第2期降低MAU效果优于硝苯地平抗RAAS药联合左旋氨氯地平在降低MAU方面明显优于联合利尿剂方案陈源源马志毅孙宁玲；《中华老年心脑血管病杂志》2012年7月第14卷第7期治疗4w、8w、12w后降压效果无统计学差异（P0.05）的前提下左旋氨氯地平降低患者MAU效果显著优于对照组，P0.01143.51145.81128.11128.71115120125130135140145150氢氯噻嗪组施慧达组基线治疗12w后54.5248.1530.7915.730102030405060氢氯噻嗪组施慧达组与基线比较，P0.01与氢氯噻嗪组比较，P0.01与基线比较，P0.01与氢氯噻嗪组比较，P0.05SBP(mmHg)MAU(mg/L)降低MAU效果优于利尿剂尽早联合用药降低MAU效果更佳联合用药组随用药时间的延长,尿微量白蛋白不断降低,24周后明显低于依那普利组(P0.01),施子诺,吴建平,孙力.海峡药学,2011,23(2):63-65.尿微量白蛋白国际指南推荐：更注重足剂量增加剂量和联合治疗同等重要，单药/联合治疗，注重足剂量。JNC8推荐的三种降压策略单药起