诊断学总结

诊断学总结第一篇常见症状第一节发热【定义】发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。【正常体温与生理变异】1、正常人体温一般为36～37℃左右2、在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也略升高，但一般波动范围不超过1℃。3、妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下也可稍升高。【发生机制】1、致热源性发热（1）外源性致热源：多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。包括①各种微生物病原体及其产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。（2）内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。2、非致热源性发热（1）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症（2）引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢（3）引起散热过少的疾病：广泛性皮肤病变、心衰【病因与分类】1、感染性发热：各类病原体引起的感染2、※非感染性发热：（10类）（1）血液病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病（2）结缔组织疾病：SLE、皮肌炎、硬皮病（3）变态反应性疾病：风湿热、药物热、溶血反应（4）内分泌代谢疾病：甲亢、甲状腺炎、痛风（5）血栓及栓塞疾病：心肌梗死、肺梗死、脾梗死（6）颅内疾病：脑出血、脑震荡、脑挫伤（7）皮肤病变：广泛性皮炎、鱼鳞癣（8）恶性肿瘤：（9）物理及化学性损害：中暑、大手术后、重度安眠药中毒、内出血、骨折（10）自主神经功能紊乱：①原发性低热②感染治愈后低热③夏季低热④生理性低热【※临床表现※】1、※发热的分度（以口腔温度为标准）：①低热：37.3～38℃②中等热度：38.1～39℃③高热：39.1～41℃④超高热：41℃以上2、发热的临床过程及特点（了解）：①体温上升期②高热期③体温下降期【※热型及临床意义※】（了解）（定义及代表性疾病）热型定义、特点代表疾病稽留热体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病回归热体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热体温无一定规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎【伴随症状】1、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、疟疾2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒3、单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎4、淋巴结肿大：风疹、转移癌、白血病、淋巴瘤5、肝脾肿大：病毒性肝炎、肝及胆道感染、白血病6、出血：流行性出血热、病毒性肝炎、急性白血病7、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热8、皮疹：麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒9、昏迷：先发热后昏迷（流脑、斑疹伤寒、乙脑、中毒性菌痢、中暑）；先昏迷后发热（脑出血、巴比妥类药物中毒）第三节水肿【※定义】人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性水肿和局部水肿。【发生机制】（了解）1、※毛细血管血流动力学改变（1）毛细血管内静水压增加（2）血浆胶体渗透压增加（3）组织液胶体渗透压增高（4）组织间隙机械压力降低（5）毛细血管通透性增强2、钠水潴留3、静脉、淋巴回流障碍【病因与临床表现】1、※全身性水肿：以心、肝、肾疾病所致为主。（1）※心源性水肿：主要是右心衰竭。①水肿特点：◆见于身体低垂部位（踝、腰骶部）；活动后出现，休息后减轻／消失。◆对称性，凹陷性。◆上行性，发展缓慢，严重时出现浆膜腔积液。伴尿少、体循环静脉瘀血（颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性）②机制（2）※肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。①水肿特点：◆自眼睑、面部开始，呈下行性、发展迅速、重者全身水肿。◆水肿组织软，移动性小。◆伴少尿，尿检异常（蛋白、血尿、管型）、血压升高与肾功损害。②机制（3）※肝源性水肿：失代偿性肝硬化①特点：◆自足踝部开始上行发展，腹水明显。◆伴脾大、腹壁V曲张与食管胃底V曲张、蜘蛛痣、黄疸与肝功障碍。②机制：门脉压力↑、低蛋白血症、肝淋巴液生成↑、继发性醛固酮↑（4）内分泌代谢疾病所致水肿①甲状腺功能减退症②甲状腺功能亢进症③原发性醛固酮增多症④库欣综合征⑤腺垂体功能减退症⑥糖尿病（5）营养不良性水肿：慢性消耗营养不良、蛋白丢失性疾病、重度烧伤。◆特点：自足踝开始、上行性发展至周身。此前先有营养缺乏、体重↓与消瘦史。（6）妊娠性水肿（7）结缔组织病所致水肿：见于SLE、硬皮病、皮肌炎（8）变态反应性水肿（9）药物所致水肿（10）经前期紧张综合症：育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、下肢水肿（11）特发性水肿（12）功能性水肿：肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿、高温环境下引起的水肿2、局部性水肿：①炎症性水肿②淋巴回流障碍性水肿③静脉回流障碍④血管神经性水肿⑤神经源性水肿⑥局部粘液性水肿【伴随症状】1、呼吸困难与发绀：提示心源性水肿、上腔静脉阻塞综合征。2、肝肿大：心源性、肝源性、营养不良。3、重度蛋白尿：提示肾源性水肿。4、心跳缓慢、血压偏低：甲减5、水肿与月经周期呈规律关系，提示经前期紧张症6、消瘦、体重减轻【问诊要点】1、水肿发生的时间、急缓、部位、发展速度，有无透因（包括用药）和前驱症状。2、有无心悸、气短、食欲减退、恶心、腹胀、腹泻。3、水肿与月经、妊娠、用药关系、有无外科手术史。【※心源性水肿与肾源性水肿的鉴别※】鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足开始，上延全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大较坚实，移动性小伴随病征高血压、尿检改变、肾功能异常心脏增大，心脏杂音，肝大，静脉压升高第五节咯血【※定义】喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。1、少量咯血→痰中带血；大咯血→口鼻涌出2、与口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的呕血鉴别【病因与发病机制】1、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、结核、慢支…机制：炎症、肿瘤/结石、损伤、毛细血管通透性↑2、肺疾病：结核、炎症、肺脓肿等常见，瘀血、梗死、结石、寄生虫…我国咯血原因：结核、支扩3、心血管病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压机制：毛细血管破裂、支气管静脉曲张破裂、肺水肿、肺梗死4、其他：血液病、传染病、风湿性疾病…【临床表现】1、年龄①青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄②40岁以上，吸烟史：支气管肺癌2、※※咯血量①每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、和慢性肺脓肿。3、颜色和性状①咯血颜色鲜红→肺结核、支扩、肺脓肿②铁锈色血痰→肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血③砖红色胶冻样血痰→肺炎克雷伯杆菌肺炎④暗红色→二尖瓣狭窄所致的咯血⑤浆液性粉红色泡沫祥血痰→左心衰竭⑥粘稠暗红色血痰→肺栓塞【伴随症状】①发热→常为肺部炎症②脓痰→见于支扩、肺脓肿③呛咳→支原体肺炎④胸痛→肺炎、结核、梗死、肺癌⑤皮肤粘膜出血→见于血液病、传染病⑥伴黄疸或杵状指【问诊要点】①首先问清是咯出还是呕出的，以明确是咯血还是呕血②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系④有无周身出血倾向与黄疸表现等【※咯血与呕血的鉴别※】咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红暗红色、棕色，有时鲜红混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便无，若咽下血液量较多时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日痰常有血痰数日无痰第六节胸痛【定义】胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。【※病因※】(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、流行性肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病胸壁疾病引起胸痛的特点：1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起(二)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、肺栓塞等心血管疾病所致胸痛的特点：1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷e缓解：休息、硝酸甘油类药物f原发病：高血压、冠心病g心电图：心肌缺血(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、急性气管-支气管炎、肺癌等呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因深呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可见病灶(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等纵膈、食道疾病胸痛的特点：1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失可与冠心病同时存在(五)其他：过度通气综合症、食管裂孔疝、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症等【※发病机制※】1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感※※放射痛(牵涉痛)：指除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入同一脊髓阶段并在后角发生联系。【※临床表现※】1、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位：①炎症性病变：常固定在病变部位②带状疱疹：见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛③非化脓性肋骨软骨炎：在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛④食管病变：多在胸骨后⑤夹层A瘤病变：多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢⑥心绞痛、心肌梗塞：多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部⑦胸膜病变：多在胸侧部3、胸痛性质：①刀割样或灼痛→带状疱疹②烧灼样→食管病变③绞窄性伴窒息感→心绞痛、心肌梗塞④阵发性剌痛→肋间神经痛⑤胸背撕裂痛→夹层A瘤4、持续时间①阵发性：平滑肌痉挛或缺血②持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞5、影响胸痛的因素：①劳累紧张可诱发心绞痛②反流性食管炎服药后减轻或消失，进食时发作或加剧【伴随症状】①咳嗽、咳痰和（或）发热：②呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征③咯血：肺栓塞、肺癌④休克：心肌梗塞、肺栓塞、夹层动脉瘤⑤吞咽困难：反流性食管炎【问诊要点】1、发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式2、胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛3、伴随症状：呼吸、心血管、消化及其