2015版抗菌药物临床应用指导原则-2015

抗菌药物临床应用指导原则（2015版）介绍肖永红浙江大学第一医院传染病诊治国家重点实验室感染性疾病诊治协同创新中心背景介绍整体情况具体内容的修订◦第一部分：基本原则◦第二部分：抗菌药物管理◦第三部分：抗菌药物基本特征◦第四部分：各类感染治疗原则2015版抗菌药物临床应用指导原则介绍卫生部国家中医药管理局文件总后卫生部卫医发〔2004〕285号关于实施《抗菌药物临床应用指导原则》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。附件：抗菌药物临床应用指导原则卫生部国家中医药管理局总后卫生部二○○四年八月十九日我国抗菌药物临床应用管理历程•NewABsoaring•ABRappearing•IntroductionofARU•ProfessionalcircleactionBefore2000•Draftingsimpleguides•Lobbyingauthority•MoreseriousAMR•HeavyABuse2000-2004•Issuingguide•Setting–upsurveys•Education&training•Clinicalpharmacists2005-2009•Issuingregulations•Authority-leadingactions•Inspections•Settingtargets2010-2013•ExploringsustainingASP•IntroducinginternationalASPconceptAfter2013Antibioticuse↑Antibioticuse↑↑Antibioticuse→Antibioticuse↓Antibioticuse?Resistance↑Resistance↑Resistance↑↑Resistance→Resistance?UndefinedAMRAlertingAMRProfessionalASPAuthority-leadingASPExploringsustainingASP抗菌药物专项整治效果AdoptedfromMOHChinapressreport抗菌药物销量变化XiaoYH,etal.PLoSMed10(11):e1001556.doi:10.1371/journal.pmed.1001556抗菌药物使用量变化XiaoYH,etal.PLoSMed10(11):e1001556.doi:10.1371/journal.pmed.1001556我国细菌耐药变化趋势Mohnarin监测结果背景介绍整体情况具体内容的修订◦第一部分：基本原则◦第二部分：抗菌药物管理◦第三部分：抗菌药物基本特征◦第四部分：各类感染治疗原则2015版抗菌药物临床应用指导原则介绍整体情况(1)-与2004版比较整体结构没有变化，保持延续性第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则整体情况(2)-与2004版比较内容完善，更加丰富第一部分：有关预防用药内容(包括外科手术和非手术部分)第二部分：抗菌药物临床应用管理部分增加内容较多第三部分：增加内容在于各种近年来上市的新型抗菌药物和抗真菌药物第四部分：增加主要在于各种细菌感染的经验性治疗内容更加突出。整体情况(3)-与2004版比较重视新成果•有关抗菌药物药代动力学/药效学(PK/PD)概念在临床得到广泛认可，新《原则》在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍；•在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”、“医院获得性肺炎治疗指南”、“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)治疗指南”、“侵袭性真菌感染治疗指南”等相应内容中均有体现；•对一些新的名称定义加以确定，如2004版《原则》中“败血症”和“深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染”所替代。整体情况(4)-与2004版比较关注耐药问题、注重耐药菌处理•对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、中介和耐药。整体情况(5)-与2004版比较明确经验治疗的地位•在2004版《原则》中有关细菌性感染治疗部分，更多推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，使指南在临床应用中面临困境；•2015版《原则》在保留原有病原治疗推荐外，大幅度增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际，可操作性更强。在基本原则部分也对经验治疗进行了描述和说明。整体情况(6)-与2004版比较内容更加具体，可操作性更强•2015版《原则》在有关临床用药指证、危险因素的描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限于明确的6种情形；•对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常明确。•但像指南，而非“原则”整体情况(7)-与2004版比较与有关法规相吻合•自2004年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗菌药物合理使用的法规，如《抗菌药物药物临床应用管理办法》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等，相关内容都比较好的融入到2015版《原则》中，如在第二部分就有较多管理内容，在外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类应用等。背景介绍整体情况具体内容的修订◦第一部分：基本原则◦第二部分：抗菌药物管理◦第三部分：抗菌药物基本特征◦第四部分：各类感染治疗原则2015版抗菌药物临床应用指导原则介绍抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。抗菌药物应用基本原则：◦诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；◦尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物的经验治疗◦按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药;◦综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌治疗金三角原则感染抗菌药物细菌BactericidalResistance•细菌确定•种类•敏感性•药效学•药代动力学•安全性•有无感染•感染部位•严重程度•人体状况•基础合并症•免疫状况抗菌活性MIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。G(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)Bspirochetsmycoplasmachlamydiaothers抗生素针对菌万古霉素氟喹诺酮类抗菌谱（SPECTRUM）药代动力学(Pharmacokinetics)CmaxCluVdTmaxA、ßT1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt抗生素药代动力学参数：T1/2CmaxSiteconcentrationsExcretion生物利用度≠临床疗效1.取得协同抗菌作用磺胺+TMP青霉素+氨基甙类两性霉素B+氟胞密啶2.处理混合性感染3.减少耐药菌产生4.严重感染的经验治疗联合用药的优点1.不适当联合，可能产生拮抗作用2.增加毒副反应发生的可能3.增加医疗费用4.不恰当使用可能增加耐药菌产生联合用药的缺点原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。感染诊断症状体征常规影像病原免疫病理70-80%经验治疗无指针用药目标治疗轻中度感染尽量减少注射用药第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则轻中度感染者……,仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对口服治疗的依从性差。细菌≠感染患者感染者定植移位正常菌群污染菌致病菌感染正常人细菌≠感染•细菌：存在于环境、人体体表以及与外界相通器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独立因子以及外源致病菌入侵才会致病；•感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用过程；•感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、功能受损的一种状态。细菌≠感染痰•草绿色链球菌等•白色念珠菌•肠球菌•鲍曼不动杆菌大便•艰难梭菌•念珠菌•肠球菌小便•少量细菌•单纯菌尿血液•棒状杆菌•丙酸杆菌•单次CNS•导管学阳性血培养采集采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜；最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采血，或于寒战或发烧后1h进行70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒精脱碘；自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶；儿童1～5ml/瓶。手工配制培养基要求血液和肉汤之比为1∶5～1∶102019/10/2033XiaoYonghong血培养采集抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3次约为99%。因此建议采集血液2～3次进行培养注：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养◦怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药前先进行2次血液培养◦不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再进行2次培养◦急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养◦亚急性患者，第一天每隔15分钟左右收集血液培养，共进行3次，若无细菌生长，第二天再进行3次培养；◦两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份血液进行培养。采血后应该立即送检;如不能立即送检可室温保存;切勿冷藏。2019/10/2034XiaoYonghongCRBSI的诊断方法-1不拔导管情况下判断2019/10/2035XiaoYonghong结果静脉血培养导管血培养临床CRBSIA瓶B瓶相同菌C瓶导管血早1++V+≥2h-V2++V+2h-可能3---+/定植/污染4---金葡/念珠菌/可能，加Maki法或重做CRBSI的诊断方法-2拔导管情况下判断2019/10/2036XiaoYonghong结果2次血培养Kaki