抗菌药物临床应用指导原则(2015版)

2015版抗菌药物临床应用指导原则简析洪泽县人民医院楚加元主要内容《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》背景《（2015版）指导原则》的主要更新内容《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》----抗菌药物临床应用管理评价指标及要求背景2004年8月由原卫生部等部门联合发布《关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知》----旨在规范临床抗菌药物的合理应用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物2009年3月下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文）----进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是Ⅰ类切口手术预防用药的管理----严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用、----规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度背景2011年4月《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年3月《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年4月卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》2013年5月卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》背景2015年8月27日《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[2015]42号《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》结合近11年来我国各传染性疾病的致病原组成与耐药性变化，丰富并细化了抗菌药物应用的技术和标准。（原2004版同时废止）《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》2015版《抗菌药物临床应用指导原则》第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用管理第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则（治疗原则、经验治疗、病原治疗）新版的指导原则发生了哪些变化？第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理（正确、合理）应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理（正确、合理），基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜（正确、合理）。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；抗菌药物治疗性应用原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，与住院病人统一为“临床诊断为细菌性感染的患者”提出“及时”取代“应”，强调“尤其血液等无菌部位标本”抗菌药物治疗性应用原则三、抗菌药物的经验治疗（旧版第二条单独分离出）对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；★增加：对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。抗菌药物治疗性应用原则四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程抗菌药物的联合应用（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。谱、安全、价格适当的抗菌药物。（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。列出：仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对口服治疗的依从性差。（三）给药途径（三）给药途径肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。（四）给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药（◆消除半衰期短者），应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次（◆重症感染者例外）。（五）疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（六）联合用药2.单一抗菌药物不能控制的严重感染（单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染），需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。小结(抗菌药物治疗性应用原则)一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物新增：“放射、超声等影像学”结果为细菌、真菌感染依据二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，与住院病人统一为“临床诊断为细菌性感染的患者”提出开始抗菌药物治疗前“及时”取代“应”留取相应合格的标本，尤其血液等无菌部位标本三、抗菌药物的经验治疗（从旧版第二条单独分离出）增加：对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（1）品种选择：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。（2）给药途径：增加了“中度”感染的应以口服治疗，并列出了可先以注射给药的六种情况（3）给药次数：删除喹诺酮类、氨基糖苷类等一日给药一次的“重症感染者例外”的注释；“消除半衰期短者”被“时间依赖性”替代六、联合用药：“单一抗菌药物不能控制的严重感染”取代“一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用（◆替代：内科及儿科预防用药）（二）围手术期抗菌药物的预防性应用（◆替代：外科手术预防用药）（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（新增）（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用单独列出并强调了预防用药的目的和原则预防用药目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用预防用药基本原则：1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用预防用药基本原则：5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物预防性应用的基本原则（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用（二）围手术期抗菌药物的预防性应用（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（二）围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药原则应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。（Ⅰ类切口预防用药率30%）（二）围手术期抗菌药物的预防性应用清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。新增：污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。（二）围手术期抗菌药物的预防性应用明确手术切口定义（二）围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物品种选择（新增）1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药