胃癌的护理查房..

胃癌的护理查房主讲：丁慧慧胃癌概术胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤，占消化系统癌肿的第一位，死亡率位居恶性肿瘤之首，我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，中南、西南地区最低。可发生于任何年龄，以中老年为多见。病理•大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm--1cm早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。进展期胃癌病变超过粘膜下层：Ⅰ型，肿块型，边界清楚；Ⅱ型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡Ⅲ型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润Ⅳ型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长组织学分类•世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。癌肿部位•好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的侵润和转移•直接侵润–直接侵犯周围脏器–沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm•淋巴转移–按淋巴引流方向转移–经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周•血行转移–肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等•腹膜种植性转移–直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤临床病理分期•国际抗癌联盟（internationalunioncontrolcancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分为ⅠⅣ期•P表示术后病理组织学证实•T表示肿瘤侵润深度–Tis原位癌，T1侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜，T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠•N表示淋巴转移情况–N0淋巴结无转移，N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N23cm以外的淋巴结转移，为第二站转移•M表示远处转移–M0无远处转移，M1有远处转移辅助检查•纤维胃镜检查•X线钡餐检查•超声检查–腹部B超–超声胃镜•CT检查胃癌的诱发因素胃癌的诱发因素吸烟饮酒：吸烟是胃癌死亡的催化剂癌前疾病：癌前疾病不是癌，但很可能发展成癌烟熏腌制的食品：烟熏、腌制食品在胃内转化为硝酸盐，与胃癌相关红肉遗传因素：流行病学调查，胃癌发病具有家族聚集倾向幽门螺杆菌：WHO把HP作为一类致癌物临床表现一、症状1、早期胃癌：多数无症状及体征，部分类似慢性胃炎的症状。2、进展期胃癌：上腹疼痛是最主要的症状，初期仅为上腹饱胀感，继之呈持续性隐痛，进食后加重，解痉抗酸药无效。转移至其他脏器可出现相应的症状。并伴有食欲减退、乏力、消瘦恶心、呕吐呕血和黑便。二、体征1、消瘦、精神状态差，晚期可出现恶液质。上腹部可触及肿块，压痛（+）2、肝转移可出现肝大，常伴有黄疸。腹膜转移可出现腹水，表现移动性浊音。远处淋巴结转移可在左锁骨上内侧触及质硬固定的淋巴结。病史介绍16床汪跃进男56岁主诉：上腹部反复不适两年余现病史：两年前开始出现反复上腹部不适，无恶心呕吐，胃镜示：慢性浅表性胃炎、胃角多发性溃疡、十二指肠炎口服奥美拉唑后稍缓解。九天前体检胃镜示：胃体溃疡性质待定。病理示：胃体腺癌。无腹痛，大小便正常。既往史：否认药物过敏史：否认不良生活习惯：喜吃咸菜及烫食，吸烟，饮酒。护理问题•1、营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关；•2、活动无耐力：与营养缺乏有关；•3、疼痛：与手术有关；•4、便秘：与进食少和长期卧床肠蠕动减慢有关；•5、睡眠状态紊乱：与翻身时疼痛有关；•6、焦虑：与知识缺乏有关；护理问题•7、有皮肤粘膜受损的危险：与卧床有关；•8、排尿异常：与饮水量少，活动少有关；•9、潜在并发症：胃出血、胃瘫、肠梗阻护理措施营养失调：低于机体需要量•提供良好的进食氛围；•饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食，禁食霉变、腌制食品；•少食多餐，鼓励进食；•选择合适时间进餐；•向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用；•定期监测体重变化；•静脉营养支持，给予促消化药物；护理措施活动无耐力•适当床边活动；•经常按摩肢体，保持正常功能护理措施疼痛•心理安慰；•提供安静的环境，舒适的体位；•观察疼痛的部位、性质及持续时间；•分散注意力；•吗啡注射泵（芬太尼）疼痛的护理１.评估疼痛评估疼痛时应注意：（１）胸痛的部位、性质和程度等以及各种止痛方法的效果。（２）注意观察疼痛加重或减轻的因素；疼痛持续、缓解或再发的时间．（３）影响病人表达疼痛的因素，如性别、年龄、文化背景、教育程度、性格等。２.避免加重疼痛因素预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。保持大便通畅，２日以上未解大便应采取有效措施。指导病人进行有效的呼吸方法，如腹式呼吸等，以减少呼吸是给病人带来的疼痛。腹式呼吸:取仰卧或舒适的腹式呼吸冥想坐姿，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。３.控制疼痛（１）药物止痛：使用止疼药物一定要在明确把医疗证断后，遵医嘱给药，以免因止痛影响病情观察和诊断的延误治疗。癌痛的处理原则为：１尽量口服给药。２按时给药：即３～６小时给药一次，而不是只在疼痛时给药。３按阶梯给药。４用药应个体化：止痛药剂量应当根据病人的需要由大到小直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。主要药物有：１非麻醉性镇痛药（阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等）２弱麻醉性镇痛药（可待因、布桂嗪等）３强麻醉性镇痛药（吗啡、哌替啶等）４辅助性镇痛药（地西泮、异丙嗪等）{一阶是指轻度疼痛给予非甾类抗炎药加减辅助止痛药，二阶中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药，三阶重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。}（２）病人自控镇痛：该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，并且病人可自行间歇性给药。不能口服或口含用药的病人，最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。现有多种超小型药泵，将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断的给药。这种给药方法需要２～７日更换针头。便携式化疗注射泵便携式化疗注射泵将化疗药物通过带有流速限速的延长管持续准确的注入患者体内，维持患者体内一定时间内的血液浓度，提高药物的疗效。同时，患者携带非常的方便，不影响患者的运动。使用中常见的问题•1、化疗泵弹力储液囊不流或流速过慢，检查通道是否通畅；是否损坏或出口堵塞•2、化疗泵流速过快，接头是否漏液配置药液的容量是否不足，储液囊的位置是否高于限速器的位置，是否接触了热源，患者的体温是否过高•3、储液囊破裂储存的过程，防止阳光或紫外线的照射，注射化疗药物之前，先行灌注稀释液以及时发现储液囊破裂，避免化疗药的浪费护理措施便秘•食物中多摄入含粗纤维高的食物；•每天饮用适量蜂蜜水；•行腹部按摩，促进肠蠕动；•提供安全清洁的排便环境，形成定时排便的习惯护理措施睡眠形态改变•做好晚间护理，睡前泡脚；•保持病室空气的清新；•减少陪人，按时关灯，避免情绪激动，可听轻音乐放松心情；•睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；•晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；；•睡眠时取舒适卧位，病室温度及盖被厚薄适宜；•夜间加强巡视，及时发现并解决影响睡眠的因素。护理措施焦虑•多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；•耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；•向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树立信心；•谈论一些患者的爱好或感兴趣的事情护理措施有皮肤粘膜受损的危险•勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。•及时更换床单，保持床铺整洁。•增加饮食营养，增加皮肤弹性护理措施排尿异常•鼓励白天饮水，增加排尿，减少尿路感染；•增加静脉输液量，减轻化疗引起的肾毒性；•观察患者尿量尿色。护理措施潜在并发症：胃出血、胃瘫、肠梗阻•食物避免带刺激过硬，勿进食产气类食物；•勿暴饮暴食；•观察呕吐物及排泄物颜色性质；•监测血压；•经常按摩腹部，防止肠黏连引起肠梗阻效果评价•体重无明显变化，进食量增加。•体力较前增强，能下床活动。•疼痛减轻。•能够两天排便一次。•每日睡眠约六小时。•患者焦虑明显减轻。•无压疮出现。•每日排正常尿液1500ml左右。•无并发症出现。总结•早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治辽效果的关键，手术治疗仍然是首选方法，化疗是最主要的辅助治疗方法，该患者为胃癌晚期，在患者治疗期间，我们要特别注意一下几点•1、肿瘤患者的心里指导很关键。护士应该做好患者的心里干预及疏导，增强患者治疗疾病的信息•2、加强患者及家属的健康宣教特别是疾病预后、化疗药物知识的宣教•3、合理安排饮食，做好不同时期的饮食指导，改善患者营养不良•4、化疗期间要密切观察化疗药物的胃肠道反应等不良反应•5、尽量减轻患者的疼痛，提高生活的质量•6、康复期间合理的安排活动与休息谢谢WPSOfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps便携式化疗注射泵便携式化疗注射泵将化疗药物通过带有流速限速的延长管持续准确的注入患者体内，维持患者体内一定时间内的血液浓度，提高药物的疗效。同时，患者携带非常的方便，不影响患者的运动。使用中常见的问题•1、化疗泵弹力储液囊不流或流速过慢，检查通道是否通畅；是否损坏或出口堵塞•2、化疗泵流速过快，接头是否漏液配置药液的容量是否不足，储液囊的位置是否高于限速器的位置，是否接触了热源，患者的体温是否过高•3、储液囊破裂储存的过程，防止阳光或紫外线的照射，注射化疗药物之前，先行灌注稀释液以及时发现储液囊破裂，避免化疗药的浪费便秘•食物中多摄入含粗纤维高的食物；•每天饮用适量蜂蜜水；•行腹部按摩，促进肠蠕动；•提供安全清洁的排便环境，形成定时排便的习惯护理措施睡眠形态改变•做好晚间护理，睡前泡脚；•保持病室空气的清新；•减少陪人，按时关灯，避免情绪激动，可听轻音乐放松心情；•睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；•晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；；•睡眠时取舒适卧位，病室温度及盖被厚薄适宜；•夜间加强巡视，及时发现并解决影响睡眠的因素。护理措施焦虑•多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；•耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；•向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树立信心；•谈论一些患者的爱好或感兴趣的事情护理措施有皮肤粘膜受损的危险•勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。•及时更换床单，保持床铺整洁。•增加饮食营养，增加皮肤弹性护理措施排尿异常•鼓励白天饮水，增加排尿，减少尿路感染；•增加静脉输液量，减轻化疗引起的肾毒性；•观察患者尿量尿色。护理措施潜在并发症：胃出血、胃瘫、肠梗阻•食物避免带刺激过硬，勿进食产气类食物；•勿暴饮暴食；•观察呕吐物及排泄物颜色性质；•监测血压；•经常按摩腹部，防止肠黏连引起肠梗阻效果评价•体重无明显变化，进食量增加。•体力较前增强，能下床活动。•疼痛减轻。•能够两天排便一次。•每日睡眠约六小时。•患者焦虑明显减轻。•无压疮出现。•每日排正常尿液1500ml左右。•无并发症出现。总结•早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治辽效果的关键，手术治疗仍然是首选方法，化疗是最主要的辅助治疗方法，该患者为胃癌晚期，在患者治疗期间，我们要特别注意一下几点•1、肿瘤患者的心里指导很关键。护士应该做好患者的心里干预及疏导，增强患者治疗疾病的信息•2、加强患者及家属的健康宣教特别是疾病预后、化疗药物知识的宣教•3、合理安排饮食，做好不同时期的饮食指导，改善患者营养不良•4、化疗期间要密切观察化疗药物的胃肠道反应等不良反应•5、尽量减轻患者的疼痛，提高生活的质量•6、康复期间合