儿科抗生素使用

抗菌素在儿科的合理使用当前使用误区•有“病”就用抗菌药＝消炎退热药•抗菌药预防所有感染•用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效)•静注过多、剂量过大、疗程过长•每日一次，混合使用•使用“禁用”“慎用”药物•新、贵品种疗效优于老、廉品种抗菌素使用原则•1.病毒感染不用•2.发热原因不明者不宜用•3.合理选择、剂量、给药途径、间隔时间、疗程、综合措施•4.能口服不静注,能用一种不用两种,能窄谱不广谱•5.尽量避免局部用药•6.预防用药常用抗菌素的使用特点β内酰胺类青霉素类：青霉素5～20万u/kg.d分2～3次im或iv滴注耐酶青霉素类：新青Ⅱ邻氯青广谱青霉素：氨苄西林阿莫西林美洛西林…头孢菌素类:第一代：先锋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ第二代：西力欣、新福欣…第三代:头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢哌酮第四代：头孢匹肟大环内酯类：阿奇霉素：10mg/kg.d每日1次大于1小时红霉素：20～30mg/kg.d分2次浓度1mg/ml其他：罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、琥乙红霉素…氨基糖苷类：丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素…6岁以下禁用,6岁以上慎用,不单独用喹诺酮类：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星…不宜用于12岁以下儿童其他类：林可霉素类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：金黄色葡萄球菌磷霉素：广谱、弱、毒性低磺胺类：弓形虫、卡氏肺囊虫甲硝唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫氯霉素：要掌握好指征四环素：儿科几乎不用•碳青霉烯类(亚胺培南美罗培南)特殊情况•肝：红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、二性霉素•肾：氨基糖苷、万古•新生儿：磺胺、氯、不肌注•妊娠期：磺胺、氯、四环素、灭滴灵、利福平•哺乳期：磺胺异菸肼四喹诺酮红甲硝唑•抗菌素的序贯疗法：短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药。优点：缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎缩短住院时间节约医疗资源以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大抗菌效果优化抗菌治疗当前耐药情况严重，如耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐万古的肠球菌以及泛耐药的革兰氏阴性菌等，优化是合理用药的更高境界。优化:合理用药使初始治疗成功减缓耐药的发生和发展优化治疗策略•降阶梯策略应对严重感染严重感染初始采用广覆盖原则(重拳猛击)明确病原后降阶梯治疗,改为敏感的窄谱抗菌药物•短程治疗:很少超过7天•联合治疗可能有用急性呼吸道感染时抗菌素的合理使用•使用抗菌素频率最高，数量最多•应作定位诊断，才能做到合理使用急性上呼吸道感染普通感冒：自限性,3~7天，不用抗菌素（无急性感染表现）中耳炎：6周＜渗出性中耳炎＜3月不用抗菌素渗出性中耳炎＞3月用抗菌素7~10天青霉素、羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类鼻窦炎：单纯性：不用抗菌素细菌性：同上咽炎扁桃体炎：病毒性不用细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大环内酯类5~7天喉炎：病毒性不用，喉梗阻时加用激素细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古霉素5~7天急性下呼吸道感染气管、支气管、毛细支气管、肺泡、肺间质病毒或反应性气道疾患：＜7天少用抗菌素细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性≥7天者，咳嗽加剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升高者用抗菌素，青霉素7~10天支原体衣原体选大环内酯类2周毛细支气管炎：病毒、支原体、衣原体多见病情严重≥7天者，早产儿、小婴儿，原有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，选用抗菌素5~10天肺炎：作病原学检测，针对病原选用经验选用：按年龄、症状、体征、病情、胸片、外周血象、细菌流行病学监测来选择社区获得性肺炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌支原体选用：一代头孢、二代头孢、大环内酯类院内获得性肺炎：三代头孢、超广谱类、抗真菌类社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎(Community-AcquiredPneumonia）是指既往健康儿童在医院外或住院48小时内发生的肺炎。小儿CAP病原学的组成•发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要•四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌•病毒病原依然重要，尤其在婴幼儿，尤其在肺炎初始阶段•肺炎支原体重要性在增加，尤5岁以上，但季节、流行年份的影响很大，占病原10～30%以上•衣原体沙眼衣原体以6个月以内，尤3个月以内多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原3～15%CAP在不同年龄阶段的微生物病因•出生-20天B族链球菌G阴性肠球菌CMV•3W-3M沙眼衣原体RSV副流感病毒肺炎链球菌金葡菌等•4M-4YRSV流感副流感腺病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体•5Y-15Y肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌CAP抗生素选择方案•轻～中度CAP首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛/头孢丙烯支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类CAP抗生素选择方案•重度CAP羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类＋头孢曲松/头孢噻肟CAP方案的几点说明•治疗决策首先要考虑年龄,其次考虑临床和流行病学因素及胸部放射学检查的结果.•轻～中度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素•轻～中度CAP和部分重度CAP不强调抗生素联合使用•β内酰胺类抗生素在CAP方案中地位突出，首选从青霉素类开始,对青霉素不敏感的肺炎链球菌,选择二代(头孢呋辛)或三代(头孢噻肟或头孢曲松)更有效•3周--3月婴儿和5岁—15岁的儿童肺炎(没有脓毒症):选择大环内酯类合理•不推荐喹诺酮类抗菌药医院获得性肺炎的定义医院获得性肺炎(Hospital-AcquiredPneumonia,HAP）是指住院时处于潜伏期，于入院48小时后获得的肺实质炎症，或在院内感染，于出院后48小时内发生肺实质性炎症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管48-72小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺炎。分早发性（入院后5天内）和晚发性（入院5天后）。患病率占医院内感染的首位，达3%-6%，病死率达20%-60%．小儿HAP病原学的组成•早发性HAP的致病菌主要是社区获得性病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌，对抗菌药物相对敏感•晚发性HAP90%以上为条件致病菌，且主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占60%以上，最常见的病原菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等•少见的病原菌：病毒、真菌ＨAP抗生素选择方案•经验性治疗早发性：头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加β内酰胺酶抑制剂晚发性：头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、利奈唑胺。•针对性治疗尽量查找病原菌，按药敏试验选择，“降阶梯”治疗策略，疗程适当延长到7-14天（临床化验正常后3天），铜绿假单胞菌可延长至14-21天。抗生素选择•碳青霉烯类二酶抑制剂三代•鲍曼不动菌舒巴坦多粘菌素替加环素•绿脓菌β内酰胺类+阿米卡星碳青霉烯类优势不突出•肠杆菌（大肠、克雷伯）碳青＞二酶＞四代＞三代•MRSA万古替考拉宁利奈唑胺替加环素•阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败率高（因为肺内浓度不高，缺氧下活性降低）•环丙耐药多•治疗48—72小时评估，适当降阶梯，疗程7—14天•耐万古肠球菌：约5%利奈唑胺替加环素治疗策略•早发：窄谱单用•晚发：广谱联合•尽早用（黄金6小时ICU1小时以内）•选择：充分覆盖组织分布好耐药晚适当联用（协同避免毒性叠加）尽量不用近期用过的抗生素腹泻时抗生素的合理使用感染性腹泻：病毒性：水样便，液体疗法，不用抗菌素（70%）细菌性：粘胨血便头孢三代广谱青霉素（约占30%）非感染性腹泻：食饵性：调整饮食症状性：治疗原发病，对症治疗迁延性，慢性腹泻（＞2周，＞2月）纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法中枢神经系统感染抗菌素合理使用病毒性：不用抗菌素细菌性：三代头孢青霉素类（需加大剂量）、SD、氯霉素异烟肼、利福平（结核时）原则：剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊液好转不减量在CSF中的浓度无炎症时MIC氯SDTMP美洛西林拉氧头孢INH利福平乙胺丁醇甲硝唑阿昔韦洛有炎症时≧MIC青氨苄哌拉西林曲松他定唑肟噻肟西丁氨曲南美平氧氟沙星环丙阿米卡星万古呋新有炎症时≦MIC链庆大妥布苯唑红酮康唑二性B难到CSF中苄星青林可克林克拉阿奇多粘曲康唑脓毒症的抗生素治疗脓毒症(Sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)•肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色葡萄球菌•腹腔感染相关脓毒症：细菌大多是肠道菌群，革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多•创伤后脓毒症：头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。机械通气时容易并发VAP•烧伤相关脓毒症：皮肤粘膜天然保护受损，增加了感染机会，以细菌感染为主，其中以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最常见。•骨关节感染相关脓毒症：金黄色葡萄球菌占57.7%（应灏等），耐甲氧西林的占7%儿童缺少大型流行病学调查资料。治疗原则：“重拳猛击”和“降阶梯”治疗病原不明时，使用广谱、高效，多先联合用药，观察治疗反应和疗效，继续寻找病原，不断地修正治疗方案。去除病灶、引流。