新生儿疾病诊疗常规

...参考学习新生儿疾病诊疗常规...参考学习新生儿黄疸[诊断]1.新生儿生理性黄疸(1)单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸。(2)生后2～3天出现，4～6天达高峰，足月儿10～14天消退，早产儿2～3周消退。一般情况好，无其他临床症状。(3)血清胆红素水平低于新生儿黄疸干预水平(见表2-1足月新生儿黄疸推荐干预方案)。表2-1足月新生儿黄疸干预方案时龄(h)总血清胆红素水平(mg/dl)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥2572≥15≥17≥22≥25注：1mg/dl=17.1μmol/L2.新生儿非生理性黄疸(1)生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度6mg/dl(102.6μmol/L)。(2)血清胆红素水平超过干预值。(3)血清结合胆红素2mg/dl(34.2μmol/L)。(4)血清胆红素每天上升5mg/dl(85.5μmol/L)。(5)黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，或进行性加重。(6)黄疸退而复现。3.诊断要点(1)详细询问病史(包括母亲孕、产史及孕期合并症、孕期用药)，各种围产因素(分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息)，感染因素，父母血型、籍贯及家族史。...参考学习(2)详细了解生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完时间，尿量或尿次；目前大小便颜色。(3)体格检查1)皮肤黄染的程度轻度：巩膜和面部的黄疸，胆红素水平约6～8mg/dl(102.6～136.8μmol/L)；中度：肩部和躯干的出现黄疸，胆红素水平约8～10mg/dl(136.8～17.1μmol/L)；重度：下肢有明显的黄疸，胆红素水平10～12mg/dl(17.1～205.2μmol/L)；全身黄疸估计血清胆红素在12～15mg/dl(205.2～256.5μmol/L)。2)有无头颅血肿，皮肤、脐带有无感染，肝脾是否肿大，有无皮肤水肿。3)重症黄疸注意有无神经系统症状。(4)实验室检查1)末梢血：血清胆红素、红细胞压积测定，红细胞、血红蛋白、网织红细胞测定和红细胞形态。2)肝功能、血清总直胆测定。3)血型，新生儿溶血三项(Coomb’s试验，游离抗体试验和抗体释放试验)，G-6-PD测定。4)甲状腺功能测定。5)TORCHES、细菌培养(血、尿、便)。[鉴别诊断]1.常见新生儿黄疸的基本原则(1)早期出现黄疸(48h)：新生儿溶血症。(2)轻度黄疸(生后3～5天)：生理性黄疸、母乳性黄疸(早发型)。(3)快速升高的黄疸(48h)：新生儿溶血症、宫内感染、G-6-PD、新生儿红细胞增多症、巨大头颅血肿。(4)持续黄疸(2周)：母乳性黄疸(晚发型)、新生儿各种感染、头颅血肿、新生儿代谢性疾病、梗阻性黄疸。2.新生儿黄疸疾病的鉴别(1)新生儿溶血症...参考学习1)Rh溶血①母亲Rh血型阴性，新生儿Rh血型阳性。②生后24小时内出现黄疸并迅速加重。③重者出现胎儿水肿、贫血和心力衰竭。肝脾肿大，低血糖，核黄疸。④检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项。确诊需要抗体释放试验阳性。2)ABO溶血①母亲血型“O”型，新生儿“A”或“B”型。②黄疸出现的时间较Rh溶血稍晚，程度稍轻。生后24～36小时内出现黄疸。③血清胆红素增加，红细胞压积下降，网织红细胞上升。④检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项，ABO溶血Coomb’s试验可弱阳性或阴性。确诊需要抗体释放试验阳性。(2)新生儿感染性黄疸1细菌：败血症，泌尿道感染(大肠、金葡)。轻者以结合胆红素为主；重者为双相。2)病毒：多为宫内感染(巨细胞、乙肝等)。黄疸持续不退或2～3周后又出现。3)大便随黄疸轻重而改变。(3)阻塞性黄疸1)常见先天胆道畸形(先天性胆道闭锁和胆总管囊肿)。2)生后1～4周时出现黄疸，结合胆红素为主。3)大便颜色渐变浅黄或白陶土色。4)尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素(+)。5肝脾肿大，肝功能异常。6)诊断：B超、同位素胆道扫描、胆道造影。(4)母乳性黄疸1)纯母乳喂养，生长发育好。2)除外其他引起黄疸的因素。3)试停母乳喂养48～72小时，胆红素下降30%～50%。...参考学习(5)胆红素脑病(核黄疸)早期：嗜睡、喂养困难、反射及肌张力减低。晚期：肌张力增高、凝视、角弓反张、惊厥。后遗症期：听力障碍、眼球运动障碍、智能落后、手足徐动。[治疗]1.新生儿溶血的管理(1)产前母亲血型筛查，母亲Rh阴性的病例应在产前由在产科的儿科医生通知儿科病房。(2)出生时，应送检脐血尽快测定血清总直胆、血色素、红细胞压积和网织红细胞。(3)出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。血清胆红素增加的速度0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，或初生时血色素≤10g/dl，输浓缩红细胞血量可为15～25ml/kg，注意输血速度。(4)如果脐血胆红素5mg/dl(85.5μmol/L)，或生后胆红素增长率0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，尽快用双倍量全血换血。(5)ABO血型不合，在生后头三天如果胆红素速度增加的速度0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，或明显的贫血(血色素100g/L)，以及血清胆红素水平超过换血标准也应准备换血。(6)如果血肖胆红素水平在几个小时内再增加到换血前的水平，必须进行第二次换血。(7)换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。2.光疗(1)光疗指征1)在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易导致胆红素脑病，如有上述高危因素应放宽干预指征。2)24小时以内出现黄疸应积极寻找病因，并给予积极的光疗。3)24～72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次血清胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。4)出生后七天内(尤其是出生后三天内)接近但尚未达到干预标准者，应严...参考学习密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。5)“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。6)“光疗失败”是指光疗4～6小时后，血清胆红素仍上升0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。7)早产儿光疗指征(2)光疗时间及注意事项1)非溶血性黄疸：8～12小时间断光疗，溶血性黄疸24小时持续光疗。)2)尽量裸露，保护眼睛和生殖器，科长天注意保暖，夏天注意降温，液量应增加20ml/(kg·d)。3)光疗时可出现发热、皮疹、腹泻、直接胆红素达4mg/dl(68μmol/L)时会出现青铜症，停止光疗可痊愈。3.换血治疗(1)血型的选择1)Rh血型不合采用Rh血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型血。2)在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D(IgD)的Rh阳性血。3)ABO血型不合换血时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合血，也可选用O型血或与新生儿同型血。4)换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。(2)方法1)用枸橼酸血或肝素抗凝血150～180ml/kg，脐静脉插管(或连续的动-静脉方法)2)分次：抽出/输入5～10ml/kg·min，持续监测心率，呼吸。3)换血前后测血色素、红细胞压积和胆红素。4)换血前1小时和换血后5～6小时禁食、禁水。(3)换血合并症：栓塞、心输出量和血压不稳定、肝或脾破裂、高钾、低钙、高血糖→低血糖、代谢性酸中毒、感染、输血反应等。(4)监测1)换血后每隔4小时进行胆红素监测，不应少于8～12小时。2)如果连续测定胆红素2～3次，持续增长率0.5mg/dl·hr(8.55μmol/L·h)...参考学习超过10～12小时，在胆红素达到20mg/dl(342μmol/L)以前，应重新换血。3)如果血色素降低到10g/dl，也需要进行第二次换血。4)换血后监测血钙、血糖、血钾。(5)早产儿换血指征4.药物治疗(1)利用静脉注射丙种球蛋白(IVIG)的免疫抑制作用防止新生儿溶血。在重症溶血病的早期，用量1000mg/kg·d1天或500连用3天，同时进行光疗。新生儿用IVIG可减少换血的需要。(2)酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg·d。(3)白蛋白：适用于早期重度黄疸或早产儿，白蛋白1g/kg·d加入5%葡萄糖10～20ml静注。心衰者禁用。5.病因治疗[随访]新生儿黄疸出院后随访：1.贫血检查(2～4周)2.听力筛查(ABR)3.生长发育监测...参考学习新生儿窒息[诊断]表2-7新生儿Apgar评分法体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红心率(次/分)无100100弹足底或插鼻管无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲活动好呼吸无慢，浅表，不规则正常，哭声响评分标准：于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。如出生后10分钟仍7分，则继续评分直至7分为止。判断缺氧程度及估计预后的因素：①有无宫内窘迫、程度及持续时间；②Apgar评分，尤其5分钟及以后的评分；③患儿血气；④有无各系统受损的表现等。[复苏方法]1．ABCDE复苏方案A（airway）：尽量吸净呼吸道粘液B（breathing）：维持循环，保证心搏出量。C（circulation）：维持循环，保证心搏出量。D（drug）：药物治疗。E（evaluation）：评价。其中ABC最重要，A是关键。2．复苏程序（1）初步复苏处理：①保暖：婴儿娩出后立即置于辐射抢救台上；②擦干：用温热干毛巾揩干头部及全身；③摆好体位：肩部垫高2～2.5cm，使颈部略后仰；④吸净粘液：先吸口腔，再吸鼻腔；⑤触觉刺激：经上述处理仍无呼吸，则拍打足底和摩擦背部来促使呼吸出现。上述步骤应在20秒内完成。（2）复苏步骤：婴儿经初步处理后，如出现正常呼吸，心率100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、呼吸不规则和/或心率100次/分，立即用复苏器加压给氧；15～30秒后如心率100次/分，出现自主呼吸...参考学习者可面置吸氧观察；心率在80～100次/分，有增快趋势者要继续给氧同时加胸外心脏按压，30秒后无好转则行气管插管正压呼吸，同时予1：1000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，静脉或气管内注入；如心率仍100次/分，可根据病情酌情纠酸、扩容、应用多巴胺或多巴酚丁胺等。如病情需要，正压呼吸、心脏按压和给药同时进行。对母亲在分娩前6小时内曾用过麻醉药者，可予纳络酮0.1mg/kg，静脉或气管内注入。（3）气管插管指征：①需要长时间复苏；②复苏器加压给氧效果不好；③羊水粪染粘稠，且患儿反应差；④疑为先天性膈疝；⑤出生体重1000克，且呼吸不规则。[复苏后治疗]1．一般处理：（1）置辐射暖箱，监测生命体征和氧饱和度，测血气、血糖，必要时摄胸片。（2）根据缺氧程度禁食1～3天。补液如表2-8：表2-8复苏后补液体重(g)第一天第二天第三天(ml/kg·d)25003060901500～249960801001000～149980100120补液量加减：1）置辐射暖箱+20ml/kg/d。2）光疗+10ml/kg/d。3）机械通气－10ml/kg/d。4）额外丢失酌情加量。补液种类：足月儿前两天只给10%G.S.；早产儿前两天只给5%G.S.，根据情况可于第三天加NaCl，2～3mmol/kg/d，前三天不给钾。（3）抗感染：应用于霉素类抗生素5～7天。（4）VitK15mgimqd,疗程3天。2．呼吸管理（1）保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸痰。（2）轻症予温湿化吸氧。若呼吸平稳、血气正常、X线胸片无异常可停止吸氧。...参考学