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单位名称（签章）：社会保险登记证编码：单位：人、元身份证号码姓名性别民族个人身份户口性质用工形式户口所在地专业技术职务缴费基数参加工作时间是否农民工在户籍所在地参加医疗保险的类型是否已办理医疗关系转移，按户籍所在地规定退保，不再享受户籍地医疗待遇。参保人郑重承诺：向社会保险经办机构提供的个人信息资料真实有效，未在其他地区重复参保享受待遇，如有虚假愿意承担违规责任及法律后果。（本人签字）1210802198903111599陈俊安男汉非农业全职辽宁省营口市站前区4500元2017/6/1□职工医保□居民医保□新农合□是□否221080219871010451X李云龙男汉非农业全职辽宁省营口市站前区4500元2017/8/1□职工医保□居民医保□新农合□是□否321081119910805002X陈杨女汉非农业全职辽宁省营口市老边区3000元2017/9/1□职工医保□居民医保□新农合□是□否4□职工医保□居民医保□新农合□是□否5□职工医保□居民医保□新农合□是□否序号姓名性别12345单位经办人（签章）：填报时间：年月日2180232348营口市参保单位人员（缴费基数）增减变动表增加人员明细表基本情况医疗保险参保情况核实项目减少人员明细表序号备注（增加原因）身份证号码个人电脑编号（IC卡号）参加工作时间缴费基数备注（减少原因）