院前急救的意义、特点和运作

院前急救的意义、特点和运作一、院前急救的重要性和主要任务现代急救管理的集中点是重视院前急救、规范医院急诊科管理和强化监护病房管理三方面的内容，落实在组织建设上为不断完善急救医疗体系（EMSS）的建设。这种急救管理模式的最大特点就是改变了过去只局限在狭隘的医院急诊科范围内被动地等候病人的局面，而是扩大到走出医院“围墙”，同时致力于院前急救。我们必须在指导思想上充分明确，院前急救并不仅仅是急救站的事，也不只是抢救危急病人时在场的人们的责任，因为医院急诊科的设备装备得再好，急诊科的技术人员配备得再多，如果不重视院前急救，如果没有院前急救的有效救治，致使病人失去了抢救时机，那么急诊科将是一事无成。重视院前急救，并非可以不重视医院急诊科管理和建设，而是应该做好院前急救和医院急诊科工作之间的联系衔接和合作配合，因为院前急救是短暂的，是应急性的，经过简单急救后，病人还要转送到医院急诊科继续救治；做好途中运送和救治其目的是为了争取抢救时机，保证将病人运送到医院得到更好的救治；没有医院的继续救治，院前急救的效果也是很难巩固的，甚至会有继续恶化的可能性。因此，医院急诊科要根据本地院前急救的特点和情况，来确定本科任务、特点、内容和组织形式。现在，对院前急救的认识应提高到社会对急救工作的需要上来，提高到评价一个城市急救工作水平和能力高低上来。院前急救的主要任务包括以下三个方面：①对呼救伤病人进行现场急救和运送，要求接到呼救电话或其他方式的信息后，救护车（或救护艇）要立即出动，医护人员要随车（或随艇）前往尽快到达现场，进行现场急救后，迅速安全地将病人送到就近的合适的医院急诊科（室）。根据我国情况，呼救伤病人中一类是生命有危险的病人，例如急性心肌梗塞、窒息、大出血、昏迷病人等，称为危重病人，约占10～15%，其中要就地进行复苏抢救的特别危重病人不足5%；另一类是病情紧急但短时间内不会发生生命危险的病人，例如骨折、急腹症、普通外伤病人等，占呼救病人中的大多数，在进行简单现场处理后，就近送到合适医院或特约医院治疗。②对各类灾难遇难者进行院前急救，例如水灾、火灾、地震等自然灾害以及战场救护等，在现场救护并组织合理分流运送，在这种现场急救中还关系到救护人员自身的安全问题。③特殊任务的救护值班，例如大型会议、重要会议、比赛等，发生情况按上述情况处理。二、院前急救的主要特点明确院前急救的特点对于组织急救工作，提高急救效率具有重要意义。院前急救的特点可表现在以下几个方面：（一）情况紧急院前急救的这一特点不仅表现在病情急、时间急，而且表现在心理上的紧急。时间就是生命，要求尽速到达现场，要充分注意病人及其家属的心理上焦急和恐惧的特点，不论是一般急诊病人还是危急垂死病人都要毫不拖延地迅速运送病人以满足病人及其家属的要求。因此要求救护人员常备不懈、保持车辆完好状态，做到随叫随出。（二）急救条件较差院前急救的条件一般较差，在光线暗淡、空间较小、人群拥杂的家中或马路上，在将病人搬上救护车后由于车辆震动和马达噪声使诊疗工作难以进行，要求医护人员在技术操作上、急救基本功上都有较好的熟练技能。（三）病种涉及多科院前急救的病人科目是多种多样的，因此要求救护人员在较短时间对病人病种科目作出初步筛选、诊断和处理，要求救护人员掌握全科的知识和技能，能自然地应付各科急诊病人，这是院前急救十分重要的特点，尤其在发生重大事故进行现场救护时，如果过分强调专科将是对急救工作十分不利的。（四）体力消耗较大院前急救的现场是各种各样的，可能要爬高楼或高坡，也可能串街过巷到车辆无法到达的地方，甚至是布满荆棘的地方，医护人员身背急救箱既要救治病人，又要指导和帮助搬运病人，因此消耗体力较大，要求有强健的体魄。（五）对症急救是主要任务通常在院前急救时没有足够的时间来给医护人员进行鉴别诊断。他们的主要任务是对症急救，是针对生命指征的问题尤其是心、肺、脑功能衰竭进行复苏（cadio-pulmonary-cerebralresuscitation）以及对外伤的止血、包扎、固定和搬运等能使病人初步得以救生的各种对症急救。三、院前急救的主要内容（一）现场急救时间就是生命，一定要改变所谓现场急救是迅速把病人送到医院去进行治疗的陈旧观念。实践证明，一些原有希望救活的病人失去抢救机会，其关键是忽视现场急救的重要性，采用先“送”后“救”，而不是坚持先“救”后“送”的重要原则。例如外伤大出血病人必须先进行止血处理后再运送，可减少失血性休克发生的可能性及其休克程度；又如对骨折病人必须先进行初步固定并正确地搬运和护送，才能减轻病人痛苦，并预防骨折加重和其他并发症的发生；又如对心跳呼吸骤停的病人必须进行心肺复苏才能使病人有得救的希望。因此，对院前急救的新概念应扩展到对急诊病人（尤其是危重病人），要求能在其发病和呼救时，及时将医疗措施送到他的身边，立即开始有效处理，然后安全护送到就近合适的医院作进一步诊断和处理。院前现场急救包括在家庭、工厂、农村、街道以及交通事故现场等所有出事地点对病人的初步救护，这是我国当前医疗救护中最为薄弱的环节，其关键问题是要大力进行急救知识普及训练以及提高广大群众初步急救技能，提高自救互救的能力和效果；对医务人员也同样有普及急救知识的问题，专业分科越来越细，过于专门化带来的问题是对急诊伤病人缺乏有效的急救技能，一位心内科医师可能对外伤止血、骨折固定的急救技能缺乏足够的掌握，外科医师可能不懂得常见内科急诊的初步急救，因此要求医务人员都能掌握全面的急救知识，才能满足各类急救病人的需要。尤其是急救五项技术：进行有效的通气、止血、包扎、固定和搬运。这些现场急救技术的特点是：基本上徒手进行，很少依赖器械设备；操作简单易行，容易掌握；效果强调确实可靠，要求程序和操作方法的准确性；不但医务人员，而且一般群众都能掌握；对医务人员来说，现场急救的要求提高，即通常强调的ABCD复苏程序：抢救A（airway）是保持呼吸道通畅，必要时要果断采用气管插管或气管切开方法；抢救B（breathing）是采用口对口人工呼吸；抢救C（cardiacmassage）是扣击胸部和胸外心脏挤压法，必要时行开胸心脏按摩；抢救D（drug）是心内或静脉内注射药物。（二）搬运经过初步现场处理后，必须把伤病人及时转送到合适的医院进行进一步急救处理。在这个转送过程中，搬运做得及时正确不但可减少伤病人的痛苦，还可有利于防止造成新的损伤而招致残疾或死亡。搬运方法有多种，可因地、因时、因人而宜选择合适的，最常用的方法有担架搬运法、徒手搬运法等。对颈、腰椎骨折病人必须三人以上同时搬运，托住头颈、胸腰、臀部脚腿，切忌一人搬腿的双人搬运。（三）监护运送现代急救医学的新概念，已摒弃过去把运送急诊病人看成是交通部门或医务人员只是协调运输部门进行，导致在运送过程中得不到有效医疗救护的保证的陈旧概念，而是认为医疗急救运送是院外（院前）急救的重要组成部分，是连结急救医疗体系的一个重要的“链”，要把单纯的病人运载工具改造成为抢救危重病人的“流动医院”、“活动急救站”，成为医务人员院前抢救的场所，即“浓缩急诊室”，甚至发展到“集装箱急救车”（实际上是一种微型医院）。四、院前急救的组织形式我们城市的院前急救机构大致可以分为三种模式：一是广州模式，这是由市急救指挥中心负责高度，以若干个医院急诊科成为一区域中心，实行分区域分科负责急救工作的模式。该市急救指挥中心成立于1990年，以120为统一急救电话，全市划分为25个片，指挥中心与各片医院无直接行政隶属关系，但负责进行调度指挥，并负责与其他系统如公安、消防等的联络协作，以应付重大突发事件，负责急救情报收集研究，负责群众性急救知识培养。医院接指挥中心通知后派车并配备医护人员赴现场急救后将病人运送回本院继续救治。二是重庆模式，这是依托医院的一种模式，市救护中心站1987年与市四院合并成市医疗急救中心，这种模式占我国大多数，尤其是中小城市和县中心医院一般都兼急救中心。三是上海模式，这是由医疗急救中心站及其所属分站与市内一些医院紧密协助的模式，即分站设在区、县中心医院，通过中心站调度后由分站派车到现场急救，将病人送到分站所在医院或到病人特约劳保医院继续救护。上述模式各地可根据实际情况采纳，可进行修改变革，但其根本原则是：①要满足最短的反应时间，即以最快的速度将病人送到合适医院，就是要考虑到城市交通道路、急救半径、医务人员配备快速行动等问题；②要保证最佳的院前救护，主要是随车医务人员的专业性质和技术水平程度；③要结合适应突发事件的应急，保证在统一调度下医院有很强的接收急诊病人的能力；④要有利于合理利用急诊资源取得最佳效益，减少人员资源浪费，提高急救设备的充分利用。五、院前急救的管理重视和加强院前急诊工作的关键是管理，要特别注意以下五个方面：（一）良好的通讯联络现代急救医疗已把通讯连同运输、技术称为院前急救的三大要素，通讯是其中重要的最先的一环，全国120急救电话的收接畅通，充分利用各种有线、无线通讯器材来进行联络、指挥、调度是不可缺少的。（二）完好的运输工具通常情况下是指救护车。根据世界卫生组织（WHO）报道，全世界急性心肌梗塞（AMI）约有40%～60%因合并症而在发病最初几小时内死亡，其中70%因来不及送医院而死于现场或途中，对于这种严重的逼向死亡（deadonarrive,DOA）的病人，即使在救护车内也是很难以挽救的，因此自20世纪70年代起，一些救护车内装备心肺复苏（CPR）和生命高级维持技术（ALS）和病人监护（monitor）等急救器械设备，使救护车成为集运、救、护三种功能于一体的急救运载工具，称其为“复苏救护车”（resuscitativeambulance）或“复苏救护艇”（resuscitativeambulanceship），有人又称其为流动监护病房（MICU）。根据《中华人民共和国救护车专业标准》规定，我国救护车可分为：①指挥型救护车，具有指挥、通讯、扩音等功能；②抢救型救护车；③专科型救护车；④普通型救护车。现在，救护车装备水平成为衡量一个国家或地区的急救水平的标志，一辆符合装备水平的救护车要装备以下设备：⑴担架与运送保护用品，包括普通或折叠式担架、床垫、床单、枕头、被子、胶布等；⑵止血用品，包括止血带、压迫绷带、止血钳等；⑶人工呼吸器具，包括人工呼吸器、开口器、压舌板、医用氧气等；⑷绷带夹，包括三角巾、急救包、纱布等；⑸手术器械，包括手术刀、剪刀、镊子等；⑹容器，包括急救箱、瓶皿、纱布盘等；⑺急救用具，包括救生带、安全帽、救生具、非常信号用具、病人标记片等；⑻夹板；⑼护理用品，包括洗手盆、胶皮手套、便器、冰袋、体温计、血压计、消毒棉等；⑽消毒器具；⑾外伤消毒药，包括红汞、碘酒、双氧水等；⑿一般消毒液，包括来苏儿、石碳酸、肥皂等；⒀洗眼用品；⒁必要的药物等。对于具有复苏功能的救护车除上述常规装备外还要装备除颤器、监护仪（直流供电）、按需起搏器、射流式人工呼吸器以及有关救助设备。（三）较高的技术水平院前急救的成功率在很大程度上与急救技术水平有关，因此培训提高（包括从在校学习和临床实习时就应开始）急救技术水平，要使每一位医师和护士都能熟练掌握基础生命支持（即急救ABCD）其中尤其是CPR，要能熟练使用心电监护、除颤、起搏、气管插管等，制定一整套院前急救操作常规，实现院前急救规范化管理。（四）健全管理制度制度是急救质量的保证和基础，要重视建立健全调度制度，做到国际上普遍规定的受理呼救电话后1分钟内出车，严格值班制度；要做好随车记录制度，准确及时记录伤病人病情和院前急救情况及其疗效；要坚持车辆维修保养制度，始终保持车辆的完好状态；要做好通讯器材维修保养制度，始终保持急救通讯指挥系统的灵敏有效。