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护理查房——阵发性室上性心动过速江苏省中医院查房目的1回顾心电图的相关知识2掌握室上性心动过速病人的护理措施3知识拓展：了解室上性心动过速的治疗方法知识回顾心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲肯野纤维。心脏的传导过程：窦房结右心房左心房房室结房室束—左右束支左心室右心室知识回顾正常心电图：知识回顾异常心电图：心律失常冲动起源异常冲动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律期前收缩阵发性心动过速房扑、房颤室扑、室颤主动性被动性：逸搏窦房传导阻滞：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。房室传导阻滞：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。室内传导阻滞预激综合症知识回顾阵发性心动过速：房性心动过速交界性心动过速室性心动过速特征：突然发作和突然停止室上性心动过速阵发性室上性心动过速概念&病因01发病机制02临床表现辅助检查03治疗方法04知识回顾知识回顾阵发性室上性心动过速：1.心脏心室以上的病因所致的心动过速。简称室上速。2.常见于无器质性心脏病，亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。知识回顾PSVT发病机制：1.折返性PSVT房室结、房室、窦房结、房内折返性心动过速2.自律性增高性PSVT房性、交接性、非阵发性房室交接性心动过速3.其他知识回顾1.发作时：表现为突然发作与突然终止，心率常在160～250次/min，室上速者心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性者常可奏效。2.症状：心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死.PSVT临床表现：知识回顾PSVT辅助检查：连续3个或以上快速均齐的QRS波群，形态及时限正常，或伴有室内差异传导或束支阻时，QRS波群可畸形，增宽。心率为160-250次/分钟，心率绝对规则可伴有继发性ST-T改变心电图知识回顾PSVT治疗方法：1.刺激迷走神经：潜水反射、刺激咽部、颈动脉窦按摩、压迫眼球等令其终止发作。2.药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮、ATP等3.食道调搏和电击复律4.射频消融术病例导入患者杨某，男，44岁。主诉：反复胸闷心慌20余年，再发半小时。现病史：患者20年前有心动过速病史，每年均有多次发作，平素未予任何治疗，1月14日14:30左右出现心慌，伴头晕，至我院行ECG示：室上性心动过速。T：36.5R：20次/分HR：209次/分BP:182/109mmHg。患者神清，回答切题，心脏听诊律齐，无杂音，肺部听诊无特殊，腹部（-），神经系统查体无异常。既往史、过敏史、家族史：无病例导入治疗情况Rx：1.心电监护、指脉氧监测、吸氧2.血常规、肝肾功能、凝血、心梗三项。3.ECG4.5%GS20ml胺碘酮150mg5.5%GS250ml胺碘酮300mg6.美托洛尔25mgPoSt7.请心内科会诊，建议住院行射频消融术Iv10minIvgtt60ml/h护理诊断舒适度的改变：心慌与心输出量的减少有关生活自理能力下降：与医源性制动有关焦虑与心律失常反复发作有关潜在并发症：猝死护理措施P1：舒适的改变：心慌与心输出量的减少有关1.协助患者取舒适体位，如半卧位，告知患者卧床休息的重要性。为病人提供安静、舒适的环境，保证充分休息。2.吸氧，氧流量2-4L/min3.监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态。4.避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动及用力排便。5.护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻患者痛苦及不适感护理措施P2：生活自理能力下降与医源性制动有关1.因患者需卧床休息、心电监护在位，限制了患者的活动，导致患者的自理能力下降。2.将常用物品放在患者床头，方便患者取用。协助患者进餐等。3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。护理措施P3：焦虑与心律失常反复发作有关1、耐心听取病人主诉，必要时予以心理疏导，缓解其焦虑情绪。2、向患者介绍相同疾病恢复好的患者情况，增强其信心，配合治疗。3、向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除患者焦虑4、争取社会和家庭支持护理措施P4：潜在并发症是：猝死1.床边备心电监护，密切监测心率，心律的变化2.床边备抢救车及除颤仪3.指导患者卧床休息，及时巡视病房，仔细倾听病人的主诉，如有不适，及时通知医生。4.出现心律失常时，要配合医生抢救，注意观察药物疗效及不良反应。5.安慰患者，给予必要的心理支持知识拓展室上性心动过速的治疗方法1.刺激迷走神经2.心前区捶击法3.药物治疗4.食道调搏5.电击复律6.射频消融术知识拓展PSVT治疗方法：刺激迷走神经知识拓展1、Valsalva动作终止室上速2、蹲位深呼吸-改良valsalva3、压迫颈动脉4、刺激咽喉部5、压迫眼球6、保持头部下垂位7、潜水反射刺激迷走神经知识拓展1、Valsalva动作终止室上速过度吸气或呼气后用力屏气称Valsalva动作，包括深吸气后或深呼气后尽力憋气，这种过度的吸气或呼气，可使动脉血压的变化幅度增大，动脉压的下降更为明显时，可反射性的使迷走神经的兴奋性增高，进而终止室上性心动过速。刺激迷走神经知识拓展2、蹲位深呼吸-改良valsalva发作时患者取蹲位做valsalva，可提高成功率。原理：采取下蹲位时回心血量增多，动脉血压上升，刺激迷走神经，进而终止室上速。知识拓展刺激迷走神经3、压迫颈动脉颈动脉位于颈内动脉分叉处的膨出部位，其外膜处有丰富的神经感受末梢，因对压力敏感而称压力感受器。当颈动脉窦被扩张到一定程度（动脉压上升）产生的机械刺激或从血管外摸方向外来的压力（按摩、肿物炎症压迫），均可使压力感受器兴奋，经过减压反射而刺激迷走神经并产生系列的心率反应。知识拓展3、压迫颈动脉方法：颈动脉按摩时，在下颌角水平触及颈动脉搏动后按摩，按摩时先左后右，单侧顺序按摩，每次按摩5-10s。老年人、有颈动脉杂音者应当避免做颈动脉按摩。刺激迷走神经知识拓展刺激迷走神经4、刺激咽喉部用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性恶心或呕吐，进而达到终止室上速的目的。此法尤其适用于非医学工作者，简单易行。知识拓展刺激迷走神经5、压迫眼球病人仰卧，闭眼向下看，家人用拇指压迫一侧眼球上方，逐渐增加压力，每次10秒，轮流压迫两侧眼球。压迫时间不可太长，用力不应太大，当室上速速度变慢时立刻停止压迫。青光眼和高度近视者禁用此法。知识拓展刺激迷走神经6、保持头部下垂位室上速发作时病人头部保持较低位置，即跪于床上，头部接触床下地面，可迅速终止发作。且多在1min内终止。原理：头部保持较低位置，头颈部血管充盈，压力升高，反射性刺激迷走神经而终止发作。此法待考究。知识拓展刺激迷走神经7、潜水反射患者取坐位，桌上放一盆冷水（5~10度），嘱患者深吸气后屏气，迅速将面部浸入冷水中（浸至耳前水平），持续30s以上。无效时休息数分钟再重复。最短10min，最长4h可终止室上速。本文研究俄成功率达85%。机理：冷水刺激口腔及鼻部的传入神经末梢，然后反射性引起周围血管神经冲动增加使血管收缩（加压反射），刺激迷走神经，终止室上速。知识拓展患者取去枕平卧位，松衣露胸壁，医师位于患者右侧，左手贴于患者左锁骨中线第3-4肋间，右手握拳，离患者胸壁30-40cm高处向下叩击操作手左手背，同时观察心电监护仪，患者恢复窦性心律往往在叩击后5s内，若一次不成功，可以连续使用此法6-8次。心前区捶击法知识拓展药物控制1、心律平（普罗帕酮）：2、胺碘酮3、ATP知识拓展药物控制1、心律平（普罗帕酮）：•机理：通过抑制体内的Na+和Ca2+的内流而减缓传导，使心肌细胞的自律性降低，抑制窦房结、房室结、普肯野纤维的传导，心肌自发兴奋及旁路传导，以达到转复PSVT的目的。•使用方法：70mg药物注入20ml的5%GS中静脉泵入。•心律平起效时间快，可作为无严重器质性心脏病或心功能正常患者的首选。知识拓展药物控制2、胺碘酮：•机理：胺碘酮可抑制多通道，减缓传导并对房室与窦房结间的自律性产生抑制作用，进而降低心率。•使用方法：150mg药物注入20ml的5%GS中静脉注射。•相较于心律平，胺碘酮对存在器质性心脏病的患者更加有效。知识拓展3、ATP：•机理：ATP是通过腺苷与腺苷受体结合而发挥生理效应，腺苷受体有两种，P1和P2，P1又分为A1、A2、A3三种亚型，A1存在于窦房结和心房肌。腺苷与A1结合介导了负性变时、变传导、变力作用，腺苷还可通过非受体机制或拟迷走神经作用，间接影响腺苷环化酶cAMP浓度下降，抑制了Ca2+内流，由于腺苷A1在心脏的分布特点，窦房结、心房肌和房室结承受着受体和非受体两种机制抑制其自律性终止室上速。药物控制知识拓展药物控制3、ATP：•剂量：疗效与剂量呈正相关，但临床一般先以6mg开始，若无效则两分钟后依次增加到12mg、18mg。•静滴速度与效果呈正相关，所以一般采用大静脉或中心静脉推注。•交感神经张力越高，迷走神经张力越低，效果越明显。知识拓展食道调搏•对于正在发作的PSVT患者，立即建立静脉通道，备好急救器械及药品，同时向病人交待食道调搏的意义，取得同意，使用DF-3A型心电生理诊疗仪，选用2极食道起搏导管。•病人去平卧位，医生站在病人右侧，将消毒电极涂以液体石蜡，导管头部略弯一弧度，经鼻缓缓插入，当插至会厌时嘱病人做吞咽动作。•电极管插入深度=(身高cm+200cm）/10，插管约30~40cm时，描记食道心电图，调整插管深度，在出现P波先正后负双向且振幅最大时，固定电极，调整输出电压15~25V。•用S1S1（基础刺激）超速抑制，设定超速抑制频率为心动过速频率的120%~130%。•作用机理：食道调搏时所发生的刺激脉冲可使部分心肌提前除极，或延长其不应期，从而打断折返，终止PSVT发作而达到治疗的目的。•显效较快，10min内，对折返性PVST较有效，对自律性PVST无效。•对于妊娠合并心律失常的治疗安全有效。知识拓展食道调搏知识拓展电复律•适用于室上速伴心源性休克的患者•入院后开放静脉通道，应用升压药维持，然后予地西泮10`20mg静注，待患者进入朦胧状态、痛感消失时首次予50J同步直流电复律，若不成功，二次给予100J同步直流电复律。•机理：同步直流电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，其释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，打断折返环路，终止心律失常。治疗方法术前、术中、术后护理出院健康宣教知识拓展射频消融术参考文献[1]李素青急诊紧急电复律抢救室上速并心源性休克8例临床体会[J]中国社区医师2011.12(13)[2]蔡平ATP治疗室上速68例[J]中国水电医学2004.2:71[3]田现民心前区捶击法治疗阵发性室上性心动过速56例[J]现代中西医结合杂志2008.17(34):5325[4]潘海辉蹲位深呼吸法终止良性室上速的效果观察[J]现代医药卫生2011.27（11）：1672-1673[5]颜新奇药物与机械刺激终止阵发性室上速的疗效分析[J]实用心脑肺血管病杂志2007.09（15.9):678-679[6]张东晟潜水反射治疗阵发性室上速20例[J][7]单和平头部保持过度下垂位多次终止阵发性室上速发作1例[J]陕西医学杂志1995.03（24.2）：97[8]丁志贤防治疾病一点通家庭医生31[9]颈动脉窦按摩终止室上速25分析[J]临床心电学杂志2009.8（18.4）：315[10]冯艳普罗帕酮和胺碘酮急诊转复阵发性室上性心动过速的疗效比较[J]现代中西医结合杂志2014.05（23.13）：1405[11]温玉红阵发性室上性心动过速的心电图诊断[J]山西职工医学院学报2010.5（20.2）：41-42[12]苏常红阵发性室上性心动过速行射频消融术的护理[J]全科护理2015.03（13.7）：606-607