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癌痛病人规范化用药教育目标癌痛患者了解疼痛规范化治疗的重要性癌痛患者熟悉疼痛的评估方法癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则---WHO三阶梯止痛原则癌痛患者掌握口服止痛药物的注意事项癌痛患者掌握家庭用药注意事项12345疼痛规范化治疗的重要性疼痛是一种疾病，我们每个人一生中都有难以忍受的疼痛经历，是一种经过医护人员和您的努力完全可以控制的疾病，慢性疼痛控制不佳，可以导致您的食欲不振，营养不良，睡眠障碍，免疫力低下甚至疾病进展。您的疼痛也会传染给您的家人，影响他们的工作，学习，给他们带来不必要的痛苦。疼痛的定义疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。癌痛全世界每天有500以上癌症患者在遭受疼痛的折磨。我国每天有100万癌症患者在忍受疼痛癌痛流行病学◎癌痛的强度•新癌症病人35%-50%伴有不同程度疼痛•晚期癌症患者70%以上伴有疼痛以疼痛为主要症状，期中30%为难以忍受的重度疼痛重度（7-10）：中度（4-6分）：轻度（1-3分）：持续的疼痛睡眠受干扰要求使用镇痛药疼痛评估可忍受的疼痛能正常生活睡眠基本不受干扰持续的剧烈疼痛睡眠严重受到干扰必须使用镇痛药012345678910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度疼痛必须量化评估—数字分级法（NRS）癌痛治疗的基本原则WHO癌症三阶梯止痛原则强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药：吗啡非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药,阿司匹林弱阿片类药物加减、非阿片类镇痛药加减辅助药物。代表药：盐酸曲马多中度三阶梯镇痛方案轻度重度按阶梯按时口服个体化WHO三阶梯止痛原则注意细节按阶梯给药•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。•选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三阶梯•以吗啡为代表的第三阶梯药物无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；口服给药•是主要的首先无创给药途径。•简单经济易于接受。•稳定的血药浓度。•与静脉注射同样有效。•更易于调整剂量，更有自主性。•不易成瘾，不易耐受。按时给药•即按照规定的时间给药，如：每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。•而不是按需给药。•保证疼痛连续缓解。个体化给药•对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。•凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。注意细节•对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。•目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。三阶梯止痛方案的疗效•80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解。•75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。癌痛治疗目标•无痛睡眠•休息时不同•活动时不痛•药物是癌痛的主要治疗方法90%可通过无创给药止痛。阿片类药物的不良反应•常见于用药初期或过量用药时。•不良反应发生及严重程度个体差异大。•积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。•主要不良反应：便秘、恶心、过渡镇静、呼吸抑制、尿潴留。便秘•是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率90%-100%。•终身不耐受，持续存在于使用阿片类药物的整个过程中。•预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题。便秘预防及处理•预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。•治疗：评估便秘原因及程度，根据便秘程度选择番泻药，必要时灌肠。恶心、呕吐•原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受。•预防及治疗：可以同时于胃复安口服3-5天预防其发生。注意：乳腺癌慎用。•轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等•重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等。过度镇静•表现：思睡、嗜睡。•原因：长期的疼痛导致失眠、疼痛理想控制后的表现。•若症状持续加重、警惕药物过量。•预防；初次用药剂量不易过高、规范进行剂量调整。•治疗：减少阿片类用药剂量、或减低分次剂量增加给药次数、或换用其他止痛药或改变用药途径。呼吸抑制•一般口服阿片类很少发生。•口服给药、必要时可洗胃。•解救治疗：1）保持呼吸通畅•2）吸氧•3)使用阿片拮抗剂：纳洛酮0，4mg加NS100mlv慢（呼吸次数8次/分，瞳孔针尖样大小）。尿潴留•发生率低于5%•预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时排尿一次）•处理方法：1)诱导自行排尿、流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、•2)一次性导尿后嘱定时排尿。口服给药的优点•口服给药特点：1）口服是最易被普遍接受的给药方式•2）给药吸收影响因素相对较少。•3）吸收完全•4)调整剂量方便•5）经济、方便患者依从性强•通畅建议首先，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径口服给药指导•严格按医嘱服药•速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆•出现爆发痛时请第一时间告诉我们，以便及时调整用量，不可自行服药•控缓释制剂的镇痛药不可掰开或碾碎服药•请勿擅自增减或停用镇痛药•药物剩余量不足2日时，请提前报告•如果药物的作用时间缩短时，应严格遵医嘱给予加大每次的药量，但不缩短用药间隔时间•服药期间可能出现如：便秘、呕吐、嗜睡、呼吸困难、尿潴留和过度镇静等不良反应，针对性的预防不良反应成合药物发放宣教•服药前详细阅读说明书•请按时服药•控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置•出现不良反应及时汇报•药物剩余不足2日量时，请提前报告家属在给疼痛病人用药时应该注意什么？•了解并掌握哪些药应该按时服，那些药应该按需服•按时给病人服药，以维持稳定的血药浓度，保证病人24h持续无痛•在病人疼痛发作前给药，不要等到无法忍受时给，疼痛越严重越不容易控制•制定一个合适的给药计划，即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间•不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药，可以避开不适症状的发生吗啡的剂量滴定规范化的癌痛治疗，最关键的一步：吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估治疗不当痛上加痛评估内容病史用药史疼痛程度面部表情疼痛评分量表法适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛评估明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步吗啡的适应症疼痛评分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出现与疼痛相关的临床危象吗啡?确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步初始剂量的确定未使用吗啡类药物使用吗啡类药物前24h总量的10%~20%吗啡5~15mg吗啡的使用情况中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定吗啡的剂量滴定给药后癌痛评估评估内容2吗啡药物的剂量调整疼痛强度的变化情况1吗啡药物的毒副反应3用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口服静脉快速滴定法吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用盐酸曲马多，症状反复，夜间略明显，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移”。病例资料癌痛评估部位：左侧胸背部性质：放电样疼痛、酸麻痛程度：剧痛，NRS7分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点时间滴定过程滴定时经过癌痛评估，疼痛评分为7分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为5mg。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为6分，给予增加剂量100%，即给予吗啡10mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予当前有效剂量，即给予吗啡10mg口服。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予当前有效剂量继续滴定，以后每隔4小时进行癌痛再评估,按时给予吗啡10mg口服。24小时后疼痛评分维持在为0-2分，止痛效果满意。计算出24小时吗啡总剂量80mg，换算成奥施康定40mg/24h,按20mgq12h,口服.。吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意连续观察24小时：病例分享奥施康定的规范化治疗患者陈XX，男，61岁，以“确诊‘右肺癌’2月余，耻骨联合区酸痛1月余”为主诉步行入院。患者2月余前来院诊断为“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移”，予行“培美曲塞+顺铂”方案化疗2周期。入院前1月余出现耻骨联合区酸痛，活动时加重，在家不规则服用“英太青、泰勒宁、美施康定”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前1天，复查ECT提示“右侧耻骨支骨转移灶增大”，30分钟出现耻骨区出现剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移化疗后进展”。病例资料部位：耻骨联合区性质：酸痛，活动时加重程度：剧痛，NRS8分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点癌痛评估奥施康定®剂量个体化的步骤初始剂量的确定：能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。*第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs解热镇痛药）未用过二、三阶梯镇痛药的患者从10mgQ12h开始。已用二、三阶梯镇药的患者可参考剂量转换表确定初始剂量。应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时给予即释吗啡片10mg口服处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予即释吗啡片处理。从小剂量开始，24小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释吗啡片，则剂量为24小时即释吗啡片总剂量的10-15%每日使用即释药物控制突破性疼痛超过3次时,需要增加奥施康定的每次剂量TitrateIncreaseManageElevate奥施康定®剂量滴定遵循TIME原则奥施康定®剂量个体化*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。奥施康定®剂量个体化的步骤阿片类药物等效剂量转换表时间滴定过程入院时（10：00am）经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定确定奥施康定初始剂量为10mgq12h（10:00am，22:00pm），同时口服即释吗啡片10mg，迅速缓解疼痛。以后按爆发痛处理13：00pm突发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，给予即释吗啡片10mg口服处理，10分钟后疼痛缓解，评分约3分。18：40pm再发1次疼痛，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡10mg口服处理，10分钟后疼痛缓解。奥施康定剂量滴定过程时间滴定过程第二天2：00am再发1次疼痛，疼痛评分为4分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡10mg口服处理，10分钟后疼痛缓解。第二天10：00am疼痛评分降为4分，仍属于中度疼痛，患者对止痛效果不满意。予调整奥施康定为20mgq12h（10:00am，22:00pm）。经增加药量后，疼痛基本控制在3分以下。止痛效果良好，无不可耐受毒副反应。奥施康定剂量滴定过程患者自觉舒适疼痛评分维持于2分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意连续观察72小时：奥施康定40mg/24h；按20mgq12h口服同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡10mg（前24小时即释吗啡总量的10%~15%）止痛药的处方疼痛治疗必须规范化规范化是治疗的前提患者无痛才是最终目标总结THANKYOU再见•享受无痛是病人的权力，让病人无痛是我们的责任