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肺病科优势病种诊疗规范咳嗽（社区获得性肺炎）【诊断】一、疾病诊断（一）中医诊断临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴有其他兼证。（二）西医诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热≥38度。3.肺实变体征和（或）湿性罗音。4.WBC10×10^9/L或4×10^9/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。二、证候诊断1.风热犯肺证：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。2.痰热壅肺证：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。舌红，苔黄或黄腻，脉洪数或滑数。3.肺胃热盛证：身热，午后为甚，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘，舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。4.热闭心包证：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语，惊厥或四肢厥冷。舌降少津，苔黄，脉眩数或沉数。5.气阴两虚针证：身热渐退，干咳痰少而粘，自汗神倦，纳少口干。舌红，少苔，脉细或数。6.邪陷正脱证：呼吸短促，鼻翼煽动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，烦躁不安，身热剧降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。【治疗方案】一、辩证选择口服中药汤剂及中成药1.风热犯肺证治法：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮或银翘散加减。桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、芦根、甘草。中成药：乐频清胶囊2粒每日3次口服；清开灵颗粒1包每日3次口服。2.痰热壅肺证治法：清热化痰素肺。方药：清金化痰汤或桑白皮汤加味。桑白皮、黄芩、山栀、知母、贝母、瓜蒌、桔梗、麦冬、橘红、茯苓、甘草。中成药：急支糖浆10ml每日3次口服；鲜竹沥口服液10ml每日3次口服。3.肺胃热盛证治法：泻肺泄热，清胃通腑。方药：麻杏石甘汤、银翘白虎汤合凉膈散加减。生石膏、麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、瓜蒌、甘草。4.热闭心包证治法：清营解毒，化痰开窍。方药：清营汤合猴枣散加减。水牛角、丹参、玄参、麦冬、金银花、连翘、黄连、淡竹叶、猴枣散。5.气阴两虚证治法：银翘白虎汤合生脉饮加减。方药：银翘白虎汤合生脉饮加减。金银花、连翘、石膏、知母、麦冬、人参、五味子、甘草。中成药：百合固金口服液10ml每日3次口服；川贝止咳糖浆10ml每日3次口服。6.邪陷正脱证治法：回阳救逆。方药：人参四逆汤合生脉散加减。人参、枳实、柴胡、芍药、麦冬、麦冬、五味子、甘草。二、其他治疗1.双黄连注射液或鱼腥草注射液或穿琥宁注射液或痰热清常规剂量，静脉滴注。2.气阴两虚或邪陷正脱型，可用参麦注射液或参附注射液静脉滴注。三、西医治疗1.抗感染治疗：根据估计或病原学诊断选择敏感药物。（1）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素（强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。（2）老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。（3）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。（4）重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素、内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。2.对症支持治疗，包括祛痰、止咳、止血、止痛、退热，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，循环及心肺功能支持，还包括保证有效循环血容量，应用血管活性药物、正性心力药物、氧疗以及必要时的机械通气等。要注意休息，进食高能量、富含维生素易消化的食物。重症患者要入住呼吸监护病房。四、护理调摄对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。肺卫不固者，可酌情选玉屏风散口服。【疗效评价】痊愈：用药后3d内体温恢复正常，5d内咳嗽停止，10d内肺部干湿性啰音及X线胸片检查肺部阴影完全消失。显效：用药后3d内体温正常，7d内咳嗽缓解，10d内肺部干湿性啰音明显减少，X线胸片检查肺部阴影基本消失。好转：用药7d体温基本恢复正常，1个疗程结束时咳嗽症状仍存在，但较治疗前明显减轻，肺部体征及X线胸片检查肺部阴影有所减轻。无效：用药疗程结束时仍有发热或刺激性咳嗽，肺部体征及X线胸片检查肺部阴影仍存在。痊愈﹑显效和好转判为有效。