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评审标准评审要点支撑材料目录基线结果自评结果分类页码4．1．1．1【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。1、各委员会专题会议记录2、各委员会年度工作总结【Ａ】符合“Ｂ”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。质量与安全管理持续改进工作汇总表2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。1、院长查房记录2、院办公会记录4．1．1．2【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。临床医技科室质量与安全管理小组构成（体现科主任为第一负责人）、人员职责和分工（举例）2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。1.医院年度质量与安全管理方案（体现临床医技科室要制定科室年度质量与安全管理工作方案（或计划）的要求）2.科室医疗质量管理工作方案（或计划）（代表科室举例）3．有科室质量与安全工作制度并落实。科室医疗质量管理工作制度（代表科室示例）4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。临床医技科室落实科室质量与安全管理的工作记录（包括科室自查、对自查发现和主管部门反馈的问题的分析讨论记录、改进措施及执行情况等记录）（代表科室示例）第四章医疗质量安全管理与持续改进4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。1、各委员会成立红头文件、职责、人员构成表2、各职能部门质量与安全小组人员构成及职责科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。医院质量管理组织架构图一、医疗质量管理组织有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。卫生部二级医院评审细则【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。运用质量管理工具对科室医疗质量管理资料与指标进行分析的科室季度工作分析记录（代表科室示例）2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。体现科室质量管理持续改进的科室质量管理定期分析总结（临床医技代表科室示例资料）4．1．2．1【Ｃ】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。1、医院质量管理组织架构图2、院长查房记录3、院办公会记录4、医院质量与安全管理委员会工作流程2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。1、各委员会成立文件、岗位职责、人员构成2、各委员会工作方案、工作计划3、各委员会工作总结3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。各委员会职责、人员构成【Ｂ】符合“Ｃ”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。各委员会成立文件、岗位职责、人员构成【Ａ】符合“Ｂ”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。医院质量与安全管理委员会会议记录（能用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用）4．1．2．2【Ｃ】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。医院各委员会会议记录2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。各委员会向医院质量与安全管理委员会做工作汇报会议记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。1、各委员会工作方案2、质量与安全管理持续改进工作汇总表（各委员会）【Ａ】符合“Ｂ”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。医院各委员会会议记录4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。临床医技科室落实科室质量与安全管理的工作记录（包括科室自查、对自查发现和主管部门反馈的问题的分析讨论记录、改进措施及执行情况等记录）（代表科室示例）医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。1、医院各委员会会议记录2、各委员会工作总结3、质量与安全管理持续改进工作汇总表（各委员会）4、职能部门质量与安全管理PDCA项目实施表（代表部门举例，用案例体现出持续改进及效果明显）4．1．3．1【Ｃ】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。1、XX年度医院质量与安全管理方案2、综合质量目标管理考核实施办法3、医院质量与安全管理指标4、各职能部门负责的各质控体系考核标准（质管、医务、护理、感控、医保等）2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。各职能部门负责的各质控体系检查、反馈、考核记录（质管、医务、护理、感控、医保等）3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。1、医疗质量关键环节、重点部门管理标准和措施2、医务部对重点部门、关键环节和薄弱环节（急诊、输血、手术室、产房、有创操作、围手术期）月检查及反馈记录4.定期分析医疗质量评价工作的结果。1、各委员会年度工作总结2、医院各期质量管理通讯【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。质量管理部成立文件、人员结构及工作职责、考核标准、2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。1、各委员会职责、年度工作计划2、各职能部门职责、年度工作计划3.有多部门质量管理协调机制。多部门质量管理协调机制4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。1、医院质量与安全管理指标2、质量与安全工作监控示例（如住院超30天监管总结、非计划再手术监管总结、医疗安全不良事件总结等）3、医院各期质量管理通讯【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。1、全院质量管理工具培训计划、课件、签到表、照片2、职能部门质量与安全管理PDCA项目实施表3、临床、医技科室质量与安全管理PDCA项目实施表4、医院质量与安全管理年度总结4．2．1．1【Ｃ】医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。1、医疗质量与安全管理实施方案（含质量标准及考核办法）2、医疗质量管理制度及与医疗质量管理相关制度（目录、制度文件）3、临床医技科室医疗质量评价与考核标准2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。1、医疗质量与安全管理体系结构图2、院科两级医疗质量与安全管理流程图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。医疗质量与安全主管职能部门定期对临床医技科室的考核记录2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1.主管职能部门定期对质量与安全管理方案和制度执行情况的监管和考核和范反馈记录2.主管职能部门对考核结果的定期分析总结、提出改进措施的资料【Ａ】符合“Ｂ”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。院科两级医疗质量管理持续改进的数据或实例4．2．1．2【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。1.危急重症患者管理标准与措施2.围手术期管理标准与措施3.输血管理标准与措施4.药物管理标准与措施5.有创操作管理标准与措施2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。1.急诊科管理标准与措施2.手术室管理标准与措施3.血液透析室管理标准与措施4.内镜室管理标准与措施5.介入室管理标准与措施6.重症病房管理标准与措施7.产房管理标准与措施8.新生儿病房管理标准与措施3．有主管职能部门监管。主管职能部门职责（体现主管部门对重点部门、关键环节的监管职责内容）【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对各重点部门、关键环节监督检查和考核评价表1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实1.涉及的部门、科室对相关质量管理标准和措施的培训记录（含培训签到、讲义、培训记录等）2.科室落实相关标准和措施的示例2．职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。主管职能部门对重点部门、关键环节定期进行检查、反馈记录；定期分析总结记录【Ａ】符合“Ｂ”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。体现持续改进成效的1-2个重点部门及关键环节管理情况的定期分析总结示例4．2．2．1【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。上级相关医疗管理法律法规、规范、标准等文件汇编根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、将操作规范、诊疗指南。有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度1.本医院《制度汇编》2.医院关于确定本院医疗核心制度的相关文件（含核心制度目录）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能够覆盖本院医疗全过程。医院《制度汇编》目录2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。制度制定及修订管理规定（体现对制度制定、审核、批准、发布、修订、作废等的规定内容及流程）【Ａ】符合“Ｂ”，并对制度能够定期修订和及时更新。1.医院新旧版本的《制度汇编》2.制度修订更新代表示例4．2．2．2【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。1.医院《制度汇编》2.医院“医疗核心制度”目录2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。1.医院医疗制度培训记录（包括各次培训安排、培训签到、课件、照片等）2.科室医疗制度培训记录（包括培训计划、培训签到、照片等）3.新入职人员医疗制度培训记录（岗前培训课程表、培训签到、课件、照片等）4.医院《应知应会》手册5.医务人员医疗制度考核记录（