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护理安全警示教育——2018年度护理不良事件案例成因分析2019.01目录01护理安全的重要性02护理安全（不良）事件报告制度032017年度护理不良事件汇总分析04典型案例分享护理安全警示，心中长鸣！安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。1护理安全的重要性护理安全的重要性知识技术爱心事故、差错的发生护理安全的重要性护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。护理安全的重要性由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。护理安全的重要性护士自我安全保护是做好护理工作的基本保障。护理不良事件报告制度2护理不良事件报告的意义通过报告不良事件,使管理者及时发现潜在的不安全因素,前瞻性的预防护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。护理不良事件分级标准分级标准Ⅰ级事件（警告事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害Ⅳ级事件（隐患事件）非预期的死亡，或非疾病自然过程中造成永久性功能丧失。有错误事实，但无任何损害或轻微损害不需处理可完全康复。由于及时发现错误未形成事实。Ⅰ级～Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。Ⅲ级～Ⅳ级事件属于自愿报告范畴。具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。报告原则报告途径及时限Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级口头报告。Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。口头报告报告途径及时限Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。书面报告对主动上报不良事件的护理人员奖励人民币100元/每例迟报、瞒报一经发现但未造成纠纷的个人、科室，并处罚人民币200元；对主动上报不良事件的非责任护士或科室，年度评选贡献奖，累计例数最多的给予奖励人民币500元。激励机制对不良事件首先提出建设性意见并被采纳的科室或个人奖励人民币100元/每例。对同类事件同样原因同一个人再次发生的责任人处罚人民币200元/每例。开放、公平、非惩罚，鼓励自愿报告，对报告人给予保密010203040506工作职责护理不良事件表单填写注意事项2017年度护理不良事件汇总分析3771391130204060801001201401602015年2016年2017年近三年护理不良事件上报例数对比20181211876655443220510152025内科三病区内科一病区ICU急诊科儿科内科二病区骨科外科二病区妇产科中医科外科一病区眼耳鼻喉科手术室血透室供应室2017年度护理不良事件各科室上报情况111111111133345589101219220510152025锐器伤输液反应吞服耳钉危急值迟报告医疗材料故障医源性皮肤损伤仪器掉落执行错误医嘱膀胱破裂贵重物品丢失器械准备不合格护理技术操作失误/并发症烫伤投诉病员擅自离院针刺伤身份识别错误用药错误特殊药物外渗输血反应管路滑脱跌倒/坠床2017年度护理不良事件分类112981105101520253035404550556065707580859095100I级II级III级IV级不确定2017年度护理不良事件分级18583331010203040506070N0N1N2N3实习2017年护理不良事件责任护士层级222413540102030405060白班8:00-12:00白班14:30-18:00中午12:00-14:30夜间18:00-8:002017年不良事件发生时间段统计111111111133345589101219220510152025锐器伤输液反应吞服耳钉危急值迟报告医疗材料故障医源性皮肤损伤仪器掉落执行错误医嘱膀胱破裂贵重物品丢失器械准备不合格护理技术操作失误/并发症烫伤投诉病员擅自离院针刺伤身份识别错误用药错误特殊药物外渗输血反应管路滑脱跌倒/坠床2017年度护理不良事件分类61411024681012一季度二季度三季度四季度2017年跌倒/坠床各季度发生例数833331101234567892017年跌倒科室分布有陪护,11无陪护,112017年跌倒患者有无陪护统计有陪护无陪护夜班,17白班,4中午班,12017年跌倒发生时段分布夜班白班中午班9病房内5厕所4走廊2步梯放射科候诊区1院外12017年跌倒/坠床发生地点分布病房内厕所走廊步梯放射科候诊区院外28840123456789＜60岁60-69岁70-79岁≥80岁2017年跌倒/坠床发生年龄段分布20110510152025健康因素麻醉因素环境因素2017年跌倒/坠床发生因素统计高危患者,14,64%非高危患者,8,36%2017年跌倒/坠床是否为高危患者统计图轻度依赖,18,82%中度依赖,2,9%重度依赖,2,9%2017年跌倒/坠床患者自理能力分布图81130246810121人2人≥3人2017年跌倒/坠床发生时护士人数102级71级3无伤害23级2017年跌倒/坠床患者伤害程度2级1级无伤害3级跌倒改进措施1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者，及时评估，特别在夜间，必要时可以增加巡视频率。2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安全和最大限度的满足患者的护理需求。3、加强病房、厕所、走廊的管理：①鼓励患者夜间上厕所开灯。②保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。③及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。4、细化落实宣教内容：①向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。②鼓励患者和家属需要是寻求帮助。5、反复多次宣教，特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者，并采用回复示教的方式及时评价宣教效果。222413540102030405060白班8:00-12:00白班14:30-18:00中午12:00-14:30夜间18:00-8:002017年不良事件发生时间段统计111111111133345589101219220510152025锐器伤输液反应吞服耳钉危急值迟报告医疗材料故障医源性皮肤损伤仪器掉落执行错误医嘱膀胱破裂贵重物品丢失器械准备不合格护理技术操作失误/并发症烫伤投诉病员擅自离院针刺伤身份识别错误用药错误特殊药物外渗输血反应管路滑脱跌倒/坠床2017年度护理不良事件分类重症医学科,6外科一病区,4骨科病区,2内科一病区,2儿科病区,1急诊科,1内科三病区,1血透室,1外科二病区,12017年管路滑脱科室分布511302468101214白班连班夜班2017年管路滑脱时间段统计N0,3,16%N1,11,58%N2,4,21%N3,1,5%2017年管路滑脱责任护士层级01902468101214161820镇静未镇静2017年管路滑脱患者是否镇静统计缺乏临床经验，对拔管认识不充分，未能采取防范措施未充分镇静是拔管的因素13602468101214自行拔管未自行拔管2017年管路滑脱患者是否自行拔管统计61302468101214约束未约束2017年管路滑脱患者是否约束统计为什么要拔管，材质？约束是否有效？？管路滑脱改进措施1、规范约束：①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。2、医护合作：①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。03典型案例分享34典型案例分享案例一：事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化验室危急值报告:APTT53.40秒↑、FIB0.54g/L↓↓、TT31.10秒↑、PT17.00秒↑、INR1.35↑，D-二聚体:D-D16.55mg/L↑，最后患者由我院120护送到上级医院治疗。警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！典型案例分享•11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术操作规范润滑尿管并插入约22cm，未见尿液引出，拔出尿管后见尿道口及尿管顶端少量血迹，护士使用丁卡因胶浆麻醉及润滑尿道，再次插入尿管约22cm，见少量血性尿液引出，经气囊注入生理盐水15ml固定尿管。1:50导尿结束后患者自述尿道口疼痛，疼痛评估4分，尿袋可见少量血性尿液引出。1:52报告值班医生，立即行查体并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道损伤，前列腺增生伴钙化，急诊行耻骨联合上膀胱造瘘术。•警示：1、所有操作按照标准操作规程执行。•2、遇疑难问题及时邀请专科高年资医生协同处理。•案例三：没有明确是尿液，怎可往气囊内注水？??11:00护士黄*与药房药工核对今日药物，发现口服药磷酸奥司他韦与医生所开药物不符（医嘱上是颗粒，药房送来的是胶囊，而且剂量不一样，胶囊的时75mg,颗粒的是15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药，留下该药物后自行离开。12:30护士卢*核对所有口服药，未发现药物发放错误，未查看药盒和医嘱的单量，按照医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患者家属.16:20患者家属到医生办公室询问医生该药的剂量，医生询问患者是否服下该药，患者家属说未服用，医生告知该药不能按照护士说的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家属到护士站再次询问药物剂量的问题，护士长查看医嘱发现发放的药物与医生医嘱不符，询问是否服用，患者家属说已服用。护士长立即建议给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理，患者家属拒绝，并要求立即转重庆治疗，于19:45办理出院手续。警示：1、严格落实责任制整体护理，责任护士熟悉患者的病情及用药。2、“三查十对”中的“十对”是指：床号、姓名、住院号、性别、年龄、药名及效期、浓度、剂量、时间、用法。3、与药房交接发现错误，及时处理，必要时报告护士长。典型案例分享案例四：典型案例分享6.17日晨间责护核对输液时发现液体的颜色与本品实际颜色有相差（本品加入后应该是白色，而现在手上的液体颜色较浅，立即询问晨间准备液体的护士，该护士回答该药换了厂家和剂型，责护信以为真就没有再进行追踪核查），在排气正准备给患者输液时病员也发现即将输入的液体瓶内颜色