慢病的随访规范

慢病的随访规范沙坪坝社区卫生服务中心李筱然高血压•辖区内35岁及以上原发性高血压患者。•••1.对第一次发现收缩压≥140mmHg≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查非同日32周内随访转诊结血压患者健康•2.120139mmHg/8089mmHg每半•（二）随访评估•对原发性高血压患者每年至少至少4次面对面的随访。•1.≥180mmHg≥110mmHg意识改变、剧烈头•痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中2周内主动随访转诊情况。•2.,计算体质指数。•3.疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐•(三)分类干预•1.140且舒张压90mmHg、无药物不良反应、无新发并发症或3个月至少随访一次。•2.压≥140mmHg≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物结合其服药依增加不同类的降压2周内随访。•3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或2周内主动随访转诊情况。•4.对所有的患者进行有针对性的健康教育下一次随访时评估进展。2型糖尿病•辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。•服务内容•（一）筛查空腹血糖•1.对第一次发现空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L并伴有糖尿病症状或非同日两次空腹或餐后2小时血糖高于正常的居民可初步诊断为2型糖尿病。如有2对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。•2.6.17.0mmol/L或餐后2小时血糖7.811.1mmol/L的生活方式指导。•(二)随访评估•对确诊的24次免费空腹血糖检测4次面对面随访。•1.现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L收缩压≥180mmHg≥110mmHg有意识或行为改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红100次/392周内主动随访转诊情况。•2.•3.烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。•(三)分类干预•1.6.17.0mmol/L、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无3个月随访一次。•2.≥7.0mmol/L2周内随访。•3.对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加2周内主动随访转诊情况。•4.者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。2012健康档案管理工作指标•项目工作指标•居民健康档案电子建档率≥70%合格率≥80%健康档案使用率≥50%•老年人健康管理65岁以上老年人健康体检≥70%健康体检表完整率≥80%•高血压患者健康管理管理率≥50%管理人群血压控制率≥30%•糖尿病患者健康管理规范管理率≥50%管理人群血糖控制率≥25%•备注:•电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%•健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100%•健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100%(有动态记录的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每年体检一次及慢病管理记录)•老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%•高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%(区内总人口的70%成年人高血压患病率)•高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%•管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%•糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%(区内总人口的70%成年人糖尿病患病率)•糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%•管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%•说明:•1.2.3.出生年月4.5.35456.有否标明是否重点人群并归7.8.有否确认饮酒9.强身健体而进行的活动不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如10.有否助理执业医师资格以上的医生审核确认标识3项以上为不合格。•1.不满意者至少23要提供至少42.3.•65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。