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心电监护的临床应用泌胸外科姜晓华学习目的1.了解心电监护仪的结构2.熟悉各种参数的设置3.掌握心电监护仪的操作流程、各种导线的连接和电极片的安放及其注意事项适用范围•病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者临床作用•及时反映病人的瞬间电生理变化•持续监测病人的生命体征•帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全迈瑞PM9000监护仪外观心电监护仪的结构心电监护仪的结构(正面)信息区波形区电源开关POWER充电灯CHARGE操作菜单栏参数区心电监护仪的结构(左侧面)ECG接口NIBP接口TEMP接口SpO2接口内置电池心电监护仪的结构(背面)扬声器保险丝电源接口模拟输出接口等电位接口网络接口排风口一、评估：1．病人的年龄、病情、意识状态、皮肤情况。2．对清醒患者，了解病人的心理状态及合作程度，解释监测目的、注意事项，取得患者的配合3．是否有使用监护仪的指征和适应征；所需监测的项目。4.评估周围环境、光照情况及有无电磁波干扰，有电源5．监护仪的性能。心电监护的操作流程•1、护士：洗手、戴口罩•2、病人：擦净前胸部，安静平卧于床上•3、环境：安静整洁，有电源及插座，用屏风或帷幔遮挡病员•4、用物：心电监护仪、各导联线、电极片、乙醇纱布或棉球、弯盘、记录单，必要时备剃须刀、纱布一块二、操作前的准备1．核对病人，解释目的。2．安置舒适体位。3．连接监护仪电源，打开主机开关。4．无创血压监测：·选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志的箭头指向肱动脉搏动处。·按测量键（NIBP—start）；·设定测量间隔时间（timeintervel）。三、操作流程5．心电监测：·连接心电导联线暴露胸部，正确定位（必要时放置电极片处用75%乙醇清洁），粘贴电极片；·选择P、QRS、T波显示较清晰的导联；·调节振幅。6．监测SpO2：将SpO2传感器安放在病人身体的合适部位。红点照指甲，与绑血压计袖带肢体相反。7．其它监测：呼吸、体温等。8．根据病人情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统。9．调至主屏。监测异常心电图并记录。10．停止监护：·向病人解释；·关闭监护仪；·撤除导联线及电极、血压计袖带等；·清洁皮肤，安置病人。11、终末处理。用75%的酒精、清水或500mg/L有效氯蘸棉布擦拭仪器表面，袖带清洗晾干；将仪器充电，各导线缠好，并备用状态。多功能监护仪常见监测数据及调节监护仪的基本参数•心电监测(ECG)•呼吸监测(RESP)•血压监测无创(NBP)有创(ABP、CVP…）•血氧饱和度监测(SPO2)（1）心率监测•方法：心电图与脉搏搏动的监测•正常值：60--100次/分•临床意义：及时发现异常、危险心律•判断心输出量：进行性心率减慢是心脏停搏的前奏ECG设置心率报警开计算通道通道1报警级别中导联类型5导联报警记录关波形速度25.0报警高限120ST段分析报警低限50心率失常分析心率来源ECG其他设置打开或关闭心率报警。退出心电电极的位置与连接心电电极的位置与连接绿右下腹红左下腹黑左肩白右肩棕胸骨上五根导联线电极片标准安放位置心电电极的位置与连接白锁骨下靠右肩黑锁骨下靠左肩红左下腹三根导联线电极片标准安放位置正确安放电极位置：（1）三电极·RA负极（白）：右锁骨中点下缘或靠右肩；·LA正极（黑）：左锁骨中点下缘或靠左肩；·LL接地电极（红）：剑突下偏左或在左小腹上。监护I、II、III（2）五电极·右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间或靠右肩；·左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间或靠左肩；·右下（RL）：右锁骨中线与剑突水平交叉处或右小腹·左下（LL）：左锁骨中线与剑突水平交叉处或左小腹·胸导（C或V）：胸骨左缘第四肋间或胸骨上。监护I、II、III、aVR、aVF、aVL、V心电电极放置的注意点•安放监护电极时，必须留出并暴露病人的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。•安放电极前将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。•每1~2天更换电极片安放位置，防止皮肤过敏和破溃，电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。•RESP的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故应对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。避免使用乙醚和纯酒精（2）无创动脉压的监测（NIBP）•临床意义：•1、收缩压：保证脏器的供血•2、舒张压：维持冠状动脉灌注压•3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一NIBP监护的注意事项1.选择合适的袖带2.连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅3.袖带缠绕位置适当，保证记号Ф正好位于肱动脉之上；松紧度适宜。4.测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置5.不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带．袖带宽度应是肢体周径的40%或者上臂长度的2/3，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的50--80%6.对需要频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，必要时应更换测量部位。7、长期测压应经常观察远端肢体血运血压袖带的位置与连接动脉符号对准动脉血管松紧程度以仅能够伸进一个指头为准(3)呼吸监测原理:两个电极之间的阻抗•呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸频率：成人10-18/分，小儿25次/分新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；•常见的异常呼吸类型：⑴哮喘性呼吸⑵紧促式呼吸⑶深浅不规则呼吸⑷叹息式呼吸⑸蝉鸣性呼吸⑹鼾音呼吸⑺点头式呼吸⑻潮式呼吸（4）脉搏氧饱和度监测•临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（S曲线），通过氧饱和度了解氧分压，间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。•正常值SpO2=HbO2/(HbO2－Hb)×100%正常值：96--100%•当PaO2＞100mmHg时SpO2不再升高；•PaO2＜90mmHg时，SpO2较敏感PaO2特别＜60mmHg时SpO2下降更为迅速。SPO2监护的注意事项1.不要在同一肢体上同时进行SpO2和NIBP的测量2.不要长时间在同一手指测量,2h更换血氧饱和监测夹，并观察指端状况。3.要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。4.严重低血压、休克等末梢循环灌注不良和皮肤角质过厚、指甲过长时，可影响结果的准确性。探头位置•有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位•婴儿一般测量脚•成人一般情况下手指是最常用部位探头的位置与方向多功能监护仪常见故障处理故障排除ECG无波形心电波形杂乱呼吸信号太弱SpO2无数值/不准确NIBP测量值不准确常见故障常见的干扰ECG及解决方法受干扰的ECG可能原因解决方法50HZ干扰•电源地线不良•电极片接触、传导不良•病人紧张,不舒服、颤抖•其他机器的干扰,如：电毯•检查地线•更换电极片,清理病人皮肤•尽量使病人舒适•滤波或手术模式50HZ以上干扰不稳的基线•电极片接触不良•电极胶快干了•病人缓慢、较小的移动•受呼吸的干扰•检查电缆线和电极片•保持安静•更换电极片位置基线飘浮•电极片脱落•导线接触不良•更换电极片•检查电缆线，必要时更换它以判断电缆线的好坏呼吸监测•问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准•解决方法：水平安放RA和LA，对角安放RA和LL1、应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。2、呼吸监护不适应于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人，因为这可能导致错误的报警。呼吸不准或呼吸率为零故障分析正常呼吸波肥胖病人或电极位置不对非呼吸运动血压测不出导气管通畅不能缠结袖带被身体压住了袖带的松紧程度不对袖带的位置与方向不对血氧测不出或报探头脱落探头的位置与方向不对运动干扰传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体强光环境或有指甲油•HR:正常100-60次/分，异常20％±（根据患者情况）•SPO2：95-100%（根据患者情况）•BP：正常S140-90mmHg，D90-60mmHg异常20％±（根据患者情况）•报警声音、音量、灯光显示如何设置报警？发生报警时•检查病人情况•识别报警仪器•识别原因•静音•报警复位保养•1.使用中的监护仪周围应留出至少5cm空间以保证空气流通，使用期间监护仪上禁止覆盖任何物品•2.清洁、消毒前关闭监护仪、断开电源，消毒前须先清洁•3.每次使用完毕，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外部、各导联线，再用干布擦干，必要时可使用肥皂液擦拭，保持仪器外壳干净、无污迹•4.血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒•5.选择洗涤液（肥皂水、乙醇、含氯），防止清洁剂残留，禁止浸泡、滴入液体（开关、接口）•6.绝不使用摩擦性材料•7.线缆应无角度盘旋或圆圈扎起，妥善固定放置，勿折叠受压•8.定期进行安全检查与功能测试常见心电图图形正常心电图异常心电图窦性心律不齐异常心电图窦性心动过缓异常心电图窦性心动过速异常心电图房性早搏异常心电图室性早搏异常心电图室性早搏二联律异常心电图短阵室性心动过速异常心电图房扑异常心电图房颤室扑异常心电图室颤异常心电图1、心电监护的目的2、导联线连接位置3、患者，男，23岁，突发呼吸困难，X线示：左侧气胸，心率110次/分，血压90/60mmhg，欲行手术治疗，遵医嘱使用心电监护。（避开插管位置，三导联）4、患者，女，68岁，往有风心病，现自述心慌、胸闷。心电图示：阵发性室速，遵医嘱使用心电监护。（避开电除颤位置，五导联）复习题