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1一、心内科常见疾病分级诊疗指南冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管一一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病分类1．无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。2．心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。3．心肌梗死型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。4．缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。5．猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级医院。二级医院接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的ST、段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接PCI的三级医院。三级医院危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗。经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。心律失常心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。1．窦性心动过速(窦速)2窦速指成人的窦性心率100次／分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴)2．室上性心动过速(室上速)室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为”预激综合征”。3．房性心动过速(房速)是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速时心率一般多在140～220次／分之间，但也有慢至140次／分以下或高至250次／分者，婴幼儿可达300次／分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性P波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。4．心房颤动(房颤)房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率350～600次／分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤(持续时间7天，一般48小时，多为自限性)；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤(持续时间7天)；经治疗也不能终止或不拟进行节律控5．预激综合征合并房颤与房扑由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见快速的旁路下传的宽QRS波，伴有极快的心室率，可超过200次／分。此种房颤或房扑应予电复律。6．室性期前收缩(室早)室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的QRS波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向与QRS主波方向相反。7．宽QRS波心动过速3宽QRS心动过速为频率超过100次／min，QRS宽度超过120ms的心动过速。以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤／房扑，逆向折返性心动过速)。8．单形性室性心动过速(单形室速)室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常。单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心电图同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速(发作30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止)和非持续单形室速(不符合上述持续室速的定义)。9．加速室性自主心律心室率一般在55—110次／min，比较规则，大多为60—80次／min，很少超过100次／min。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。10．多形性室性心动过速(多形室速)多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100一250次／。min。常见于器质性心脏病，持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍。根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速(尖端扭转性室速，TdP)、正常Q'r‘间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。11．心室颤动(室颤)／无脉性室性心动过速(无脉性室速)室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消失，细颤波幅O．5mV，频率250～500次／分；无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电一机械分离，心排血量为零或接近为零。患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。12．室速／室颤风暴室速风暴是指24h内自发的VT／室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速／室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。13．缓慢性心律失常缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、Ⅱ和Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏、电机械分离。注意有些心动过缓(如Ⅲ度方式阻滞)可继发QT问期延长而发生快速性室性心律失常(TdP)，产生心源性脑缺血症状。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：4一级医院接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情。’如果心动过缓危机病人生命，应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级医疗机构。接诊到快速性心律失常病人，应仔细评估病情。如心动过速危及病人生命，有条件的应立即抢救待病情好转或立即转诊到二级医疗机构。二级医院对于有指征进行射频消融或器械植入(ICI)，CR’rD等)的病人应择期转诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。三级医院对在三级医疗机构治疗病情稳定的心律失常病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。高血压危象及顽固性高血压﹡高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP180／120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180／120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。一级医院发现高血压危象患者及顽固性高血压病人，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级医院。二级医院可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人；高血压急症患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院。三级医院对在三级医疗机构治疗病情稳定的高血压病人，转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。顽固性心力衰竭﹡5顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。典型的病人表现为休息或极轻微活动时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗。一级医院接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到二级医院进行治疗。·二级医院接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到三级医院进行治疗。三级医院对顽固性心力衰竭患者进行治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。严重瓣膜病1．二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的病因多为风心病，采用PBMV或换瓣手术的适应证是相同的，即：①中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状(I类推荐)；②静息肺动脉压50mmHg，运动时肺动脉收缩压≥60mmHg(I类推荐)；③如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状，多数研究结果仍推荐手术(Ⅱa类推荐)；④如果中、重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术(Ⅱa类推荐)。相反，轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术。手术为时尚早(Ⅲ类推荐)。要强调的是，出现与瓣膜狭窄有关的症状(即左心衰)是最主要的手术指