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心血管疾病常见检查2019年10月20日7时42分温佩儿常见无创检查•床边心电图检查•心电图运动负荷试验•超声心动图（UCG）•动态心电图（Holter)•24h动态血压监测•其他：大动脉功能检测等心电图•心电图是心血管疾病患者最常用的无创性检查之一。对各种心律失常的诊断分析有肯定价值；特征性心电图改变和动态演变是诊断急性心梗的可靠而实用的方法；还可用于电解质紊乱的判断及了解某些药物对心脏的影响。•检查时要求患者仰卧，双臂与躯干平行，避免紧张，否则四肢肌肉的震颤会影响心电图波形。超声心动图临床应用•瓣膜病•先天性心脏病•心肌病•二尖瓣返流•心包积液•冠心病•心脏肿瘤和血栓•左心室收缩功能评价（EF）心电图运动负荷试验运动负荷试验是让受试者增加运动负荷，使心肌耗氧增加的一种心脏功能试验。心电图运动负荷试验是通过增加心脏工作负荷，观察心电图变化，以判断冠状循环功能的一种测试方法。可用于早期冠心病的诊断和心功能的评价。但因各种负荷试验特异性不一，不能单凭一项试验阳性作为诊断冠心病的依据。自主神经功能紊乱、贫血、电解质紊乱、药物等均可引起ST-T改变，出现负荷试验阳性。心电图负荷试验通常可概括为运动和非运动负荷两类。运动负荷试验原理：通过运动增加心率，同时增加心肌张力及心肌收缩速度而导致心肌耗氧量增加，以揭示冠状动脉血供的限制。常用心电图运动负荷试验•运动平板试验•踏车运动试验•双倍二级梯运动试验：20世纪50年代运动量大小的分类•极量运动试验•次极量运动试验•症状限制性运动试验：以患者出现心绞痛、全身乏力、气短、运动肌肉疲乏或心电图ST压低0.3mv，或血压下降10mmHg,室性期前收缩连续3个而终止运动。极量目标心率：220－年龄＝次/分次极量目标心率：190（195）－年龄＝次/分例如：40岁目标心率为190－40＝150次/分心电图运动试验适应证•冠心病的辅助诊断•评价心功能（运动耐力）•评价冠心病内外科治疗效果•评价心律失常的性质•评价各种症状，胸痛、眩晕、晕厥发作的原因•体育疗法，心脏病康复的运动处方根据•有助心梗患者出院前预后判断：阳性提示多支病变，运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素之一。•飞行员体检，运动员体力状态的鉴定•人群或人寿保险的筛选心电图运动试验禁忌症•急性心梗进展期，或有并发症者•不稳定或渐进性心绞痛初发劳力心绞痛，梗死前状态•严重心律失常（室性心动过速，完全性房室传导阻滞）•急性心肌炎或心包炎，亚急性细菌性心内膜炎，急性风湿热•严重主动脉瓣狭窄•急性或严重充血性心力衰竭，心源性休克•急性肺栓塞或梗死•任何急性或严重非心脏疾患•严重运动障碍（如截肢，严重关节炎，残废）相对禁忌症•中度至重度高血压（210/110mmHg）•衰弱和高龄•明显的运动障碍•症状明显的非心脏疾患，如贫血•中度主动脉瓣狭窄或特发性肥厚性主动脉瓣狭窄•安装了固定频率的人工起搏器•药物中毒，电解质紊乱心电图运动试验方法•详细询问病史，了解有无禁忌症表现•根据受试者的个人情况，选择极量或次极量负荷•检查前应向患者讲明检查的目的及如何进行运动•嘱患者试验前3h禁食、禁烟，衣着要适于运动。•某些药物可影响运动时的心率及血压等变化，并使试验结果的分析复杂化，应遵医嘱决定是否停用•运动前后应观察血压、心率和心电图的变化至少10－15min，直到恢复运动前的状态方可离开•运动过程每3分钟记录一次心电图及血压，逐渐增加功量，直到达到预期规定的运动终点。中途如有不适及时纪录。•中止指标：达到目标心率或出现以下症状：①出现较重心绞痛②恶性心律失常：室早二联律、短暂室速、室上性心动过速③血压过高：210/110mmHg④血压不升或下降（收缩压下降10mmHg）⑤呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀⑥步态不稳，运动失调阳性判断标准•心电图改变：ST段水平下降，下垂型下降≥1mm为运动试验阳性标准。ST段下降越多、出现越早、运动后持续时间越长、出现ST段压低导联越多，说明心肌缺血越重。•心电图运动负荷试验的临床评价，除了观察心电图改变外，症状和体征，血压改变、心率反应及完成功量同样应仔细观察，做好全面评价。动态心电图动态心电图的临床应用动态心电图可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效重要的客观依据。检测特点•心电记录仪随身佩带，不受检测距离的影响，不受体位及运动的限制。•检测心电信息量大于常规ECG的千万倍以上，尤其对短暂性心律失常的捕捉和一过性心肌缺血的检出有其独到之处。•选择的导联必须不影响日常生活的活动和由这种活动所产生的伪差和干扰。一般都选择模拟心前区导联V5和V1，作双通道的同步记录。•回放系统可分析显示监测期内心搏总数、最高、最低、平均和每小时等平均心率，并能自动分析和测出每小时室上性、室性期前收缩、室上性和室性心动过速的次数、程度和形态以及持续时间，房室传导阻滞，心脏停搏的情况以及P-R间期、QRS波群、ST-T变化的轨迹图像及趋势，为临床提供了有用资料。适应证•评定患者的症状，如心悸、气短、眩晕、晕厥、胸痛等症状的性质•对发作性心律失常进行定性和定量分析，并对心律失常患者危险性进行评价•确定有无心肌缺血，对心肌缺血进行定性、定量及相对定位分析，特别是对无症状性心肌缺血进行定量分析。•协助诊断冠心病，鉴别冠心病心绞痛的类型，特别是卧位型和变异型心绞痛的诊断•心梗患者出院后随访作预后评估•选择安置起搏器适应证，评定起搏器功能，观察起搏器引起的心律失常•评价抗心律失常药物和治疗心绞痛药物的疗效•预测QT间期延长、二尖瓣脱垂综合征、扩张型或肥厚性梗阻性心肌病等疾病可能出现的致命性心律失常等•进行心率变异性分析检查方法及注意事项•作动态心电图检查的同时应结合患者的自觉症状和活动日记，才能准确分析患者的活动、症状与其心电图变化之间的关系。•检查前应告诉患者检查的目的，为取得可靠的资料，应要求患者将自己24小时内的活动状况、出现的症状按时间顺序作详细记录。Holter应用中存在的问题•不能识别P波，不能准确判定房性和交界性心律失常，对QRS波群增宽的室上性心律失常不能与室性心律失常区别。•对急性心梗，房室肥大和束支阻滞患者不能准确定位。不能反应心脏各个部位心肌细胞的缺血情况。对心肌缺血（特别是隐性心肌缺血）诊断的阳性率比较低。•复杂心律失常的检测，如房室传导阻滞、心房颤动、窦房传导阻滞、预激综合征等，自动检测和分析的误差率很高。•不能迅速、即时获得检测结果，对需要即时做出诊断的危险性心律失常、急性心梗等不能及时报告结果，需24小时后回归报告，因此影响诊断和治疗。动态血压监测24小时动态血压监测可真实反映各时间点的血压状况，揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律，较偶测血压有诸多优点，有助于筛选临界高血压及轻度高血压，鉴别“白大衣高血压”，预示靶器官损害程度，还能更好地评价降压药物的疗效，指导合理降压治疗。动态血压监测的应用范围•正常血压高值者伴靶器官损害；•评价难治性高血压；•发作性高血压；•白大衣性高血压；•降压药引起的低血压症状；•夜间心绞痛和肺水肿时血压的改变；•自主神经功能障碍；•颈动脉窦昏厥和起搏综合征。动态血压监测的优点•动态血压可获得较多的血压信息（80－2000个），无测量者偏差，无“白大衣”效应，重复性高，准确性好，有助于对影响血压波动的因素及机制的研究，并能更准确可靠地确诊高血压和判断药物疗效。•动态血压监测可使患者生活在完全熟悉的环境中，避免了环境紧张因素造成的血压升高。•动态血压监测可连续记录24小时内，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的血压资料，能够揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律，较偶测血压有诸多优点。动态血压监测的缺点•剧烈活动或运动会导致较大的血压误差；•衣着太厚，袖帯的松紧也会造成血压误差；•动态血压监测过程中仪器的存在对患者仍有一定的影响，特别是夜间睡眠，从而影响到血压水平。